安全承诺书(必备)
在现在社会，我们可以使用承诺书的机会越来越多，承诺书必须由受要约人作出，只有受要约人才能取得承诺的权利，受要约人以外的第三人不享有承诺的权利。那要怎么写好承诺书呢？以下是小编整理的安全承诺书，仅供参考，大家一起来看看吧。
安全承诺书1
为贯彻新《安全生产法》、《XX公司安全工作规定》、《XX公司安全职责规范》，全面落实公司20xx年“两会”、安全生产工作会议精神和安全工作意见，深入开展安全管理提升活动，确保全面完成20xx年安全生产任务，签订员工个人安全承诺书。
本人作为XXXXXX公司员工，自愿接受公司及和专业室安全管理，在工作中严格履行相应的安全职责和义务，并郑重做出如下安全承诺：
一、承诺责任内容
1.自觉遵守国家、行业和公司的各项安全管理法律法规、规章制度，遵守劳动纪律，服从管理，坚决完成上级布置的任务。
2.履行岗位安全职责，不在工作时间从事与岗位无关的活动，为企业安全负责、为车间安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责，坚决做到“四不伤害”。
3.熟练掌握、理解《安规》，执行“员工每日一问、班组每周一课、单位每月一考”的安规学习机制，努力在各项《安规》考试中取得优异成绩，提高《安规》应用能力。
4.积极参加公司举办的各种安全培训、安全活动、事故应急演练，掌握岗位所需的安全生产知识，做到持证上岗，会报警，会自救、互救，会熟练使用防毒面具、呼吸器、灭火器等安防设施。
5.正确使用劳动防护用品，按照规定着装上岗，正确佩戴安全帽、穿全棉长袖工作服、绝缘鞋。
6.主动学习并执行组织、安全、技术措施要求，正确使用“两票”，
工作中服从工作负责人、监护人的指挥，拒绝违章指挥和强令冒险作业，主动制止各类违章行为。
7.现场安全文明生产，保持作业现场整洁规范，确保“工完、料尽、场清”。不带火种进入生产区，不在禁烟场所吸烟，不在作业时接打手机。
8.现场作业标准化，熟悉工作内容、工作流程、风险点和防范措施，做到“四个清楚”，工作前执行现场“三问”，做到“三个坚持”，进行安全宣誓。
9.遵守交通安全管理的各项法规、制度，不疲劳驾驶、不酒后驾驶、不将车辆借予他人驾驶，开车时不打手机、看信息。
10.遵守消防管理的各项法规、制度，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生路线。
11.坚信除不可抗拒的外力和自然灾害外，通过努力，所有的事故（事件）都应当可以预防和控制，任何隐患都应当可以排查和整改，一切违章都能防范和禁止。
二、承诺实现年度安全目标
1.不发生人身轻伤；
2.不发生本人责任造成的`八级及以上电网、设备事件；
3.不发生个人违章；
4.不发生发现违章不及时制止；
5.不发生检修质量事件；
6.不发生交通、消防、信息安全事件。
三、承诺责任期限
年1月1日至 年12月31日。
四、考核
对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任并自愿接受受诺方按照《XX公司安全工作奖惩规定》和《XX公司员工奖惩规定》做出的处罚决定。
五、附则
1.因不可抗力等因素影响上述目标完成的，承诺方应及时向受诺方上报有关情况、所采取的措施及调整的申请等材料，受诺方在考核时予以适当考虑。
2.本《承诺书》一式两份，经双方签字后生效，承诺方所在专业室和承诺方本人各一份。
受诺方：
承诺方：
班组员工
行政主要负责人：
承诺人：
党 支 部 ：
年 月 日
年 月 日
安全承诺书2
为认真贯彻国家安全生产法律法规，切实落实企业安全生产主体责任，加强企业安全生产管理，提高企业安全生产水平，防止和减少各类生产安全事故的发生，本单位郑重承诺:
一、落实安全责任制，完善各项制度与规程。根据国家法律法规的明确要求，健全安全生产责任制，完善安全生产的各项制度和相关安全操作规程，并采取有效措施保证各项制度和规程在生产过程中的贯彻落实。本单位承诺，将安全生产责任层层落实到各部门、各车间、各班组，落实到各级管理人员和每个职工。
二、加大安全投入，落实安全措施。提高企业生产设备、设施的本质安全水平，不断改善安全生产条件，保证生产经营场所和设备、设施符合有关安全生产法律、法规的规定和有关国家、行业标准规范的要求。
三、加强安全管理，强化安全检查。切实履行企业负责人的各项安全生产职责，经常督促、检查本单位的`安全生产工作，保证各项制度和措施的落实到位，认真排查本单位各类事故隐患和不安全因素，并及时消除和整改发现的隐患。
四、搞好从业人员的安全培训和教育，提高全员安全意识与技能。加强本单位各级各类管理人员和职工的安全生产培训教育，不断提高安全生产意识与安全操作技能。保证企业主要负责人和安全生产管理人员具备与生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。依法设置安全生产管理机构并配备与企业安全生产相适应的安全管理人员，保证各级各类人员持证上岗。
五、加强应急救援体系建设，及时报告和处理生产安全事故。组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，定期组织演练，落实各项应急救援措施。按<生产安全事故报告和调查处理条例>及时、如实报告生产安全事故。并按“四不放过”(事故原因没有查清不放过，事故责任者没有严肃处理不放过，广大干部和员工没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过)的原则，认真处理各类生产安全事故。
此致
敬礼！
承诺人：xxx
xxxx年xx月xx日
安全承诺书3
为了满足公司安全生产管理要求，保障自身和他人的安全，本人作出如下承诺：
1、本人已接受过外出安全教育培训，熟知本工种的安全操作规程和安全生产规章制度；作业中遵守安全维修作业强制性标准、规章制度和操作规程。
2、本人已接受过业主入厂安全教育培训，熟知外来作业人员《安全告知书》内容；作业中遵守安全施工强制性标准、业主安全规章制度和操作规程。
3、在作业中能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，不让别人伤害他人。
4、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章行为。
5、按规定着装上岗，规范穿戴个人劳动防护用品，进入作业现场必须佩戴安全帽，会正确使用安全防护设施和机械设备；未经许可不擅自拆除或挪动维修作业现场的'各种安全防护设施、设备和安全警示标志。
6、未经许可不从事非本工种作业；严禁酒后作业，作业现场严禁吸烟，不赤脚、穿拖鞋、高跟鞋以及短袖上衣或短裤进入施工现场；作业中不嬉戏打闹、听音乐，不做与工作无关的行为。
7、作业中不由上向下抛掷物品，不焚烧垃圾，不随地乱扔固体废弃物，不随地大小便。
8、特种作业人员持证上岗；未经许可不私接乱拉临时用电线路；特殊危险作业办理审批手续。
9、本人服从公司领导和安全管理人员的指挥，接受安全管理人员的安全处罚；会报警，会自救、互救，会使用消防器材。
10、安全知识欠缺时，本人将主动自觉学习或向安全管理人员咨询。服务单位：
承诺人签字：_________性别：_________年龄：_________职务：_________工种：_________签署时间：_________年_________月_________日
安全承诺书4
本人作为xx班组的员工，自愿接受本班组和车间管理，并郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：
1、严格遵守国家、法规和公司的各项安全和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司、车间、班组等各级和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。
3、工作中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》，认真按规程和安全要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
4、正确佩戴和使用劳动防护用品，按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。
5、熟悉岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，知道岗位存在的危险性，会采取预防和应急方法。
6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作，工作中发现事故隐患或者其他危险(危害)因素，立即向上，并配合班组和车间进行解决。
7、发现生产安全事故时，及时向上报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从上级指挥。
8、切实做好自身安全防护工作，注意上下班车辆行驶安全及乘坐班车的'安全。
如在生产作业严重违反的有关规定，本人将自愿接受、车间、班组的处罚，并承担相应后果。
员工(签字)：
班组：
车间：
安全承诺书5
作为班组安全生产的第一责任者，我郑重承诺一定要带领本班组成员认真学习国家有关煤矿安全生产政策法规，在工作中贯彻落实煤矿“三大规程”，坚决贯彻执行“有掘必探”、“敲帮问顶”、“一班三检”及“一炮三检”工作制度，按照岗位工作要求，尽职尽责，带领班组成员圆满完成本班安全生产任务。
1、在工作中要严格执行“有水必排、有掘必探、有疑必停、有兆必报、先报后探、专人探放”的探水规定，在古空区周围或地质条件复杂的区域掘进要探前、探顶、探底、探帮，并严格执行“探三进一”的探水原则(探水钻孔深度不得少于30m)，即每班进度不得超过钻孔深度的三分之一，不探不掘，每班不得少于三名探水员进行探水工作，并对探水员实行“以米计酬”工资制，对探水设备定期维护保证其正常使用，确保杜绝工作面水患。
2、加强现场安全管理，开工前必须严格执行“敲帮问顶”和“三位一体”安全检查制度，发现有聋石、浮矸、伞檐、片帮、马棚等隐患，安排有经验的'工人用大于2m的长柄工具，站在安全地点将其撬下，确认无任何问题后，方可进行其它作业;在工作过程中还要随时对工作现场的顶、底、帮等进行动态检查，发现安全隐患及时按规定进行处理，发现重大事故隐患和发生事故时要及时向调度室汇报。
3、坚决执行《煤矿安全规程》及《作业规程》中的有关规定，下井时携带便携式瓦斯检查仪实时监测瓦斯浓度，督促瓦斯员每班对工作地点进行不少于三次的瓦斯等有害气体浓度检查，将检查结果在瓦斯管理牌板上记录并公示，当采掘工作面风流中瓦斯浓度达到0.5%时必须停止用电钻打眼，机组停止运转，放炮点附近20m以内风流中的瓦斯浓度达到0.5%时，严禁装药或爆破;掘进工作面风流中瓦斯浓度达到1%时，必须停止工作，撤出人员，切断电源进行处理;电机或其开关地点附近20m以内风流中瓦斯浓度达到1%时，必须立即停止设备运转，撤出人员切断电源进行处理;体积大于0.5m3的空间，局部积聚瓦斯浓度达到2%，附近20m内必须停止工作，撤出人员，切断电源进行处理，确保施工安全。
4、在采掘工作面进行爆破作业时，装药前、放炮前和放炮后要认真检查放炮地点及其附近20米以内风流中的瓦斯浓度，瓦斯浓度达到1%时，不准装药或爆破。
如果在工作期间违背上述安全承诺，或因为违章指挥、违章作业，在工作中造成损失，我情愿接受处罚。
承诺人：xxx
xx年xx月xx日
安全承诺书6
为了个人安全、家庭的幸福和企业利益，我郑重承诺：
1、我永远将安全放在第一位，做到“我的`安全我负责，他人的安全我有责，企业的安全我尽责。
2、严格遵守公司各级安全规章制度，发现安全隐患及时报告。
3、自愿接受安全培训，正确使用安全防护用品，学会紧急救护法。
4、不违章作业，不违反劳动纪律、抵制违章指挥的指令，制止他人的违章行为。
5、掌握本岗位安全操作规程，作业前进行危险点分析并采取预防控制措施，做到不伤害自己、不伤害他人，不被他人伤害。
若违反上述承诺事项或未执行安全生产规章制度，导致生产责任事故发生时，本人愿接受公司相关制度规定的考核。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
安全承诺书7
姓名：xxx
性别：xxx
身份证号：xxx
公司（班组）：xxx
工种：xxx
本人承诺：xxx
1、严格遵守国家法律、法规和公司的各项安全规章制度和安全管理规定，积极参加本单位组织的各项安全活动。
2、自愿接受公司、项目部、班组等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平，积极参加每日的班组班前讲话，并做到“不伤害自己、不伤害他人、不被别人伤害”。
3、工作中自觉遵守本岗位的《安全技术操作规程》，认真按规程和安全要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
4、正确佩戴和使用劳动防护用品，按要求使用和维护本岗位的安全防护设施。
5、熟悉岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，知道岗位存在的危险性，会采取预防措施和应急方法。
6、积极参加班组事故隐患检查和整改工作，工作中发现事故隐患或者其他危险（危害）因素，立即向上报告，并配合班组和项目部进行解决。
7、发现生产安全事故时，及时向上报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从上级指挥。
8、切实做好自身安全防护工作，注意上下班行走及外出交通的安全。如在生产作业时严重违反安全生产的.有关规定，本人将自愿接受项目部的处罚，并承担相应后果。
本人签字：xxx
日期：xx年xx月xx日
安全承诺书8
承诺人：
工作部门；
职 务：
住 址：
电 话：
本人 对XXXX有限公司财务管理规定中《零售业务银行卡管理规定》的要求充分理解，并认为是必要的和合理的。
本人郑重承诺：
本人在所任职期间决无下列现象：
1、决无截留资金现象；
2、决无支取农行零售卡现金现象；
3、所有零售卡资金均能保证一笔收入对应一笔支出；
本人承诺在任职期间能够保障POS资金安全；
违反上述制度，是属于严重违反公司规章制度的.行为，本人同意接受公司的处罚，并自愿承担由此造成的经济损失和相应的法律责任。 以上承诺没有任何的被迫、无奈以及谦让，是本人的真实意思表示。
承诺人（签字）
财务助理：
总经理：
日期：年 月 日
安全承诺书9
xxx街道办事处：
为了确保xx街道xxxxx程施工期间安全无事故，特向贵办事处就工程的安全管理工作作如下承诺：
一、在工程施工期间，发生的所有与工程施工有关的安全事故由我单位承担全部责任。
二、指定施工安全监督员，负责施工现场的安全检查和安全监督，并与贵办事处工程部保持密切联系。
三、保证工程施工的相关手续和资料齐全完备。
四、负责施工现场的安全生产管理工作，做好施工现场的安全监督，做好对施工人员安全生产教育和安全生产措施的落实，确保施工人员持有效证件上岗。
五、负责施工现场的安全防护工作，并设立相关的安全警示等标识。安全防护的器械、物品等，与施工队同时进场，在对施工现场作防护措施、警示后才组织施工，现场恢复正常使用后才防护设施。
六、装修分包工程进场时，应制定相关防火措施，并配备必要的防火设备和用具;注意现场临时用电的安全使用，并安排有资质的'电工负责。
七、在施工期间，配合贵办事处做好办公场地秩序和安全管理工作，服从相关管理员的监管，，在做好相应安全措施后，经贵办事处同意方可组织施工。
八、施工完毕后，我单位负责施工现场的清理和恢复性工作，确保办公场地的安全和正常运作。
九、施工过程中，切实做好安全生产工作，按相关安全生产工作规范施工。否则，若发生安全生产事故，所有责任由我单位自行承担。
特此承诺。
工程施工承诺单位名称(盖章)：xx
责任人(签名)：xx
签署日期：20xx年xx月xx日
安全承诺书10
项目部领导:
经北辰郑方建设集团长沙分公司审批，并经D1区项目管理部和安全部组织的安全教育培训合格后，从即日起承担保安工作
我承诺如下:
1、进入施工现场必须戴安全帽，严禁赤脚、赤膊和拖鞋施工，严禁在易燃易爆区域吸烟，严禁携带儿童和其他人员在施工现场居住，不得在施工现场饮酒和打架斗殴，发现罚款500元，情节严重的，应送公安机关处理。
2、遵守施工现场的规章制度和作息时间，文明施工，规范操作，服从班长管理，服从工作分配，责任心强，工作认真、负责、细心，坚守工作岗位，下班时接临时任务随叫随到，积极工作，活在眼中，认真负责，及时做好班长和班长安排的各项工作。
3.工作时，未经允许，不要拾起废品、纸箱、(钢)线端和矿泉水瓶。施工现场的成品或半成品材料不得随意损坏。如果损坏是由个人处理的，施工现场的所有材料、设备、机械和工具都必须得到处理和照顾，不得损坏或丢失。
4.施工现场用电要注意安全。所有用电线路、电器、照明用电均由施工现场电工进行接线，不得擅自接线或野蛮施工。在工作中存在安全隐患的区域，及时向班长和项目部管理人员汇报，确保施工前的.安全。
5.热心萌吧，礼貌回答所有分包商兄弟。工作期间不允许随意向人要任何财物，同事之间不存在矛盾纠纷。
6、值班人员佩戴臂章、对讲机，如发现监督员未佩戴，扣一天的工资，严肃责任，坚守岗位，工作期间不喝酒、不睡觉，做好交接班记录。
7.注意维护施工现场的公司形象和个人形象，不搞和平，不做任何有损公司形象和利益的事情。
承诺人:安全监控员:
安全小组组长:项目负责人:
安全承诺书11
按照《消防法》和公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的规定，本单位承诺履行下列消防安全职责：
一、制定消防安全制度、消防安全操作规程；
二、实行防火安全责任制，确定本单位和所属各部门、岗位的消防安全责任人；
三、针对本单位的特点对职工进行消防宣传教育；四、组织防火检查，及时消除火灾隐患；
五、按照国家有关规定配置消防设施和器材、设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好、有效；
六、保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志；
七、组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练；
八、对本单位存在的.火灾隐患，本单位保证依法落实整改措施，立即改正；
若未履行上述职责，一旦单位发生火灾事故，愿承担相应的法律责任。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
安全承诺书12
我叫xx，性别：xx，生于xxxx年x月xx日，现就读于xx大学xx校区xxx学院xxx专业，身份证号为：xxx。
我自愿参加快乐追梦坊xxx活动，并完全明白此次活动的安全要求、安全责任，等等。
我承诺：遵守交通规则及各项安全规定。此次活动中的所有安全责任与事故由我本人负责，与他人无关。
家长承诺：我完全明白此承诺的责任，他(她)在参与此次活动期间的`安全责任事故由他(她)本人负全部责任，与活动发起者无关。我与活动参与者的关系：父子/母子。
见证人：我愿意做他(她)的安全责任自负承诺书的见证人。
承诺人：xxx
家长签名：xxx
见证人：xxx
时间：20xx年xx月xx日
安全承诺书13
项目部：
根据《中华人民共和国安全生产法》，我作为作业班组负责人和安全生产的第一责任人，对本班组的安全生产负全面责任。本人保证：认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、政策、规定、规范、标准、规程和各项规章制度，积极落实安全生产主体责任，努力做好本班组的安全生产工作，减少和杜绝生产安全事故，并郑重承诺：
一、服从技术人员及专职安全员的管理。
二、认真遵守安全生产的各项规程和安全生产管理制度。
三、认真落实各项安全生产技术交底、安全技术措施和安全生产专项方案。
四、保证班组作业时所有人员自觉维护安全生产作业环境，不经请示批准不随意拆改安全防护设施。
五、依法对作业人员进行安全生产教育，做好班组班前安全活动并保持记录。
六、不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律。
七、对作业中发现的安全隐患及时排除，不是自己范围内的及时报告。
八、如实告知本班组作业人员作业场所和工作岗位存在的危险，危害因素、防范措施和事故应急措施，积极参加项目部组织的应急演练。
九、保证本班组人员正确佩戴、使用劳动安全防护用品。
十、履行法律、法规、规定的其他安全生产职责。
若违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致发生责任事故我作为班组长自愿接受以下处罚：
一、一般事故接受承包工程价款总额的10%的罚款。
二、较大事故接受承包工程价款总额的20%的.罚款。
三、重大事故接受承包工程价款总额的40%的罚款。
四、特别重大事故接受承包工程价款的60%的罚款。
五、构成犯罪的接受相应的刑事处罚。
承诺人签名(按手印)
年月日
安全承诺书14
安全用电承诺书为了规范安全用电，保护本公司和大厦租户的人身和财产安全，本公司承诺遵守如下规定：
第一条本公司要牢固树立安全用电意识，自觉做到安全合理节约用电，不私接电源，不使用各类电加热设备，不使用各类大功率、超负荷电器，不在楼内给电动车类的充电电池充电，防止因用电不当引起触电或火灾等意外事故的发生。
第二条电器设施不得擅自修理，否则后果自负。
第三条不在大厦使用“三无”(无中文标识、无厂名、无厂址)电器产品、不合格产品、劣质产品和自制的用电设备。
第四条不擅自拆除、迁移、自增大厦内的`供电线路及设施，破坏楼内的供电线槽(盒)和供电电缆。
第五条切实做到人离关灯、关电源，各种用电设备使用完毕后及时切断电源。
第六条固定式插座只能接一个移动式插座，不多个互接。移动式插座放在安全的地方，不准靠近易燃易爆物品。
第七条严格用电安全，杜绝不安全用电行为，防止安全事故发生。由于不安全用电所产生的安全事故，自行承担相应的法律责任。
(本页无正文为签字盖章页)(签字盖章)年月承诺人：日
安全承诺书15
新学期，为了改善自己的习惯，更好地保护自己和他人的身心健康，让我们学校成为一个更好的学习场所，让自己的学习不断进步，我将严格按照《中学生守则》、《中学生日常行为守则》、《教师岗一级初中班风建设量化实施细则》、《教师岗一级初中文明宿舍标准》的要求进行。同时，我
1、准时到校，不迟到，不早退，不逃学。
2、上课专心听讲，不随便八卦，不传笔记，不吃零食，不开手机，积极参与讨论，勇于发表意见。
3、认真准备和复习，积极学习，按时完成作业，考试不作弊。
4、着装整洁，简洁大方，不烫发，不染发，不化妆，不佩戴首饰，男生留长发，女生穿高跟鞋。
5、注意卫生，养成良好的卫生习惯。不吃不扔泡泡糖不吐不乱扔垃圾。不要乱涂桌椅。注意食品安全，不吃变质的.水果和食物，不吃零食，不喝饮料，不吃三五种产品，不在没有卫生保障的摊点吃东西。爱护公物，赔偿损失。
6、认真值班，保持教室、校园整洁美观。不要在教室和校园里追逐打闹，维护良好的学校秩序。
7、不逃学或旷课；如果你有事要做，你必须向班主任请假。经门卫同意可以离校。不要进入网吧、舞厅等娱乐场所。
8、珍爱生命，不抽烟，不喝酒，拒绝毒品。
9、尊敬老师，见面打个招呼，回答老师的问题站起来，真心给老师提意见；团结同学，互相帮助，使用文明用语。
10、诚实守信，言行一致。不说谎，骂人，说谎，欺骗，改正错误。
11、在校外行走不要追车、爬车、抓车；不要在路上横冲直撞；做自行车铃，刹车和锁完整，过马路一定要注意安全，牢牢坚持“一避二拉三看四过”的原则。坚决拒绝乘坐“三轮车、三车无车、超载车”等不符合安全标准的车辆。
12、不要私自拉电线、电器；不要把手机带到学校，也不要在教室里充电。
13、不要爬学校墙壁、宿舍、教室和树木；不要进入施工现场。
14、周五准时回家，出门前问候父母。不要呆在外面或晚上。
15、校园内不追逐打闹，上下楼梯严格遵守“不挤不跑不推”的原则。
16、养成良好的习惯，不染发，不穿奇装异服，着装整洁，不穿拖鞋、背心进教室。
17、正确处理学生关系，包括男女学生关系，不打架，不携带火柴、打火机、刀具、棍棒等危险品进入学校。
18、不要私自自动处理别人的物品；不勒索、盗窃、损坏他人财物。
19、不要在水库游泳和钓鱼。
受允诺人签名：xxx
班主任签名：xxx
主管签字：xxx
班级：xxx
20xx年2月