仲裁申请书

时间:2023-02-18 11:06:25 申请书 我要投稿

仲裁申请书

  当下市场经济活跃,交易频繁,我们会经常使用申请书,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。为了让您在写申请书中更加简单方便,下面是小编为大家收集的仲裁申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

仲裁申请书

仲裁申请书1

  申请人:xxx,男,住丹江口市六里坪镇油坊村x组xx号,身份证号码xxxx,联系电话。

  被申请人:xxx有限公司xxx车身厂住所地:

  法定代表人:xxxx负责人:xxxx电话:xxxx

  被申请人:十堰市xx劳务有限公司,住所地

  法定代表人:xxx;电话:xxxx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金xx元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年――20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费元。

  事实及理由:

  申请人于20xx年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxx车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的`合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

  申请人:XXX

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书2

  申请人:xx,女,xx年xx月xx日出生,汉族,现住xxxx,联系电话:xxxx

  被申请人:xxxx限责任公司

  住所地:xxxx

  法定代表人:xx董事长联系电话:xxxx

  仲裁请求

  1、依法裁决解除申请人与被申请人事实上的劳动关系。

  2、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金16200元(9个月×1800元/月)。

  3、依法裁决被申请人在没签书面合同期间向申请人支付双倍工资14400元(8个月×1800元/月)

  4、依法裁决被申请人为申请人补缴从20xx年至仲裁期间的养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险。

  事实与理由

  申请人从20xx年4月起开始在被申请人处上班,从事车工工作,双方一直未签订书面的合同书。截止到20xx年1月1日起,被申请人才与申请人签订了为期三年的书面的劳动合同。截止到20xx年底单位因经营不善,通知部分人员放假,随时等候消息继续上班。20xx年1月份,被申请人通知我去单位上班,我在单位工作了7个月。后20xx年7月份,单位又通知我回家休息,等单位通知后再来上班。

  但截至到目前为止,单位仍未通知申请人继续上班。另外申请人在20xx年5月拿到了养老保险手册,手册上表明单位从20xx年起就一直未给申请人缴纳过保险费用。申请人认为,被申请人从20xx年7月份起就一直没有提供给申请人上班的工作条件,且长期没有给申请人缴纳过社会保险。因此申请人特向贵委提出申请,要求解除与被申请人之间的.劳动关系,请求贵委责令被申请人向申请人支付经济补偿金,维护申请人的合法权益。

此致

  xx市劳动仲裁委员会

  申请人:

  20xx年10月30日

仲裁申请书3

  申请人:xx,男,汉族,年7月18日生,原系乌鲁木齐市有限公司,住址:新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市, 电话:

  被申请人:xxxx有限公司,地址:xxxxx,电话:xxxxxx。

  法定代表人:xxxxx有限公司

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元,

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元,

  3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元,工资报酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。

  事实与理由:

  申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的.,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此敬

敬礼

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

仲裁申请书4

  申请人:___,男,汉族,电话:___________ 住所:______________________ 邮编:_____

  被申请人:_______________________ 住址:____________________ 邮编:______法定代表:_______ 职务,总经理电话:_______

  申诉请求:

  一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同___1年_月_日到___1年1_月_日双倍工资计____元;

  二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446_元;

  三、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月和___3年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费165_元

  四、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256__4)

  五、依法裁决被申请人现金支付申请人___2年12月1日至___3年3月5日工资__61。11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年1月至2月的住房公积金___元(每月1__)

  七、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年年终奖2_5_元。合计金额:224__。15元

  事实与理由:

  申请人于___1年__月__日起与被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为____元;第二个月转正后每个月工资为25__元。直至1_月_日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

  现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付___1—__—__日到___1—1_—__日工资计____元;

  根据《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的经济补偿,计446_元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险,单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的'2_%共计165_元。 被申请人未按时支付___2年12月1日至___3年3月5日工资__61。11元和年终奖一个月工资2_5_元。

  被申请人没有为申请人缴纳___3年1月至2月住房公积金___元。

  根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》,应按以下标准支付工资:

  (1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的,按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4)

  此致__县劳动争议促载委员会

  申请人:

  (签名或签章)

  年 月 日

仲裁申请书5

市劳动监察支队:

  我与xxxxx公司因xxxxx工程劳动争议一案,经双方协商调解,xxxxx公司已经全额付清所拖欠的农民工工资,双方就劳动争议已达成调解协议。现本人向贵支队提出撤诉申请,请贵支队依法予以准许。

  申请人:xxxxx

  20xx年xx月xx日

仲裁申请书6

  申请人:xx,男,住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码xx,联系电话。

  被申请人:xxxx有限公司xx车身厂;住所地:xxx

  法定代表人:xx;负责人:xx;电话:822xx

  被申请人:十堰市xx劳务有限公司,住所地

  法定代表人:xx电话:xxx

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人XX年年20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费xx元。

  事实及理由:

  申请人于XX年年2月被十堰xx劳务公司派遣到xx车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的'规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

  申请人:xxx

  日期:xx年xx月xx日

仲裁申请书7

  申请人:阮,汉族,年月出生,博士研究生文化,住湖北省xx县xx镇号,身份证编号:,xx县教育局第x中学教师;联系电话:。

  被申请人:xx县教育局,住所:xx县xx镇xx大道,法定代表人余,xx县教育局局长,电话:0715—x4。

  请求事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人提供工作条件,并补发20xx年9月至20xx年3月份的工资和福利待遇。

  二、请求依法裁决被申请人依法为申请人缴纳人事关系存续期间社会保险费用。

  事实和理由:

  申请人中学毕业后,自1975年8月起先后一直在被申请人下属的xx县铺镇小学、中学和xx县第x中学从事教师职业,此后,申请人一直在被申请人单位努力工作,取得了领导和同事的一致好评。20xx年下半年,身为中教一级职称教师的申请人结核病复发,经单位领导同意后申请人回家治病、休养;20xx年初,申请人在身体病情相对好转后回到了被申请人下属单位xx县第xx中学要求继续上班,原xx县第xx中学校长等以各种理由推诿,不为申请人提供基本的工作条件,期间申请人多次找被申请人单位领导要求继续上班,被申请人总是要求申请人与其下属单位xx县第x中学领导沟通好;由于申请人性情耿直,一直住在学校,为了维护学校正常的教学秩序和领导的威望,没有做出任何过激的`行为;20xx年8月,申请人多次要求参加"师训"和要求提供必要的工作条件,被申请人也不予理睬,只是承诺工资不会减少。由于被申请人不为申请人提供工作条件,致使申请人无法正常工作,其过错在于被申请人;从1975年至20xx年,申请人在被申请人单位连续工作二十多年,因此请求依法裁决被申请人为申请人恢复工作,继续履行人事聘用合同;20xx年9月至今申请人就无法领到基本的工资,申请人多次与被申请人交涉,被申请人总是以财政困难等为各种理由推诿。此后,申请人多次要求被申请人补发工资和福利待遇,被申请人总是以财政困难为由拒绝支付。

  申请人自1975年8月起在被申请人单位连续工作几十年,申请人的所有人事档案都由被申请人掌握。申请人认为申请人享有享受社会保险的权利,被申请人xx县教育局应当按照国家法律和现行劳动保障政策法规的规定,为申请人缴纳人事关系存续期间的社会保险费。

  综上,为了维护申请人的合法权益,依据国家有关法律、法规、规章和政策,申请人特此申请,请求依法裁决。

此致

  xx县人事争议仲裁委员会

  申请人:

  20xx年四月xx日

仲裁申请书8

  申请人,男,年月日生,住址,郑州市金水区南阳路号院号。

  被申请人,河南省旅游汽车有限公司,住所,郑州市路9号。法定代表人,经理

  仲裁请求

  一要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计元。

  二仲裁费用由被申请人承担。

  事实及理由

  申请人于年月到被申请人处上班,在上班期间按照公司要求交纳了元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为2500元,但是只发给申请人500元钱,剩余的工资一直未给。20xx年4月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资20xx元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的`合法权益受到严重的侵害,为维护自身的合法权益,依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动仲裁,以此维护合法权益。

  此致

  郑州市管城区劳动仲裁委员会

  申请人:

  年月日

仲裁申请书9

  申请人:徐xx,男,汉族,19xx年7月18日生,原系xx市xxx有限公司

  住址:新疆维吾尔自治区xxx二单元301室,

  电话:136xxxxx

  被申请人:xx华通丰田汽车服务有限公司,

  地址:xx市新市区银川路39号,

  电话:xxxxxxx

  法定代表人:李xx,xx市xxxx有限公司

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元,

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元,

  3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元,工资报酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。

  事实与理由:

  申请人于20xx年6月正式到被申请人李xx华通xx有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人李xx华通丰田旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的.工资、补助、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

  xxxx劳动仲裁委

申请人:徐xxx

  20xx年10月21日

仲裁申请书10

  申请人:______,

  性别:______,

  出生年月:__年 _ 月_日,

  民族:__,

  身份证号:________,

  户籍所在地:______,

  现住址:贵港市__路__号,

  邮政编码:____,

  联系电话:________(个人有效联系电话)

  被申请人: ___有限责任公司/____局(写明单位全称)

  法定代表人(主要负责人):______

  职务:总经理/局长/__

  住所:贵港市__路__号(写明单位详细地址)

  联系电话:_________(单位电话)

  仲裁请求:

  请求裁决被申请人:

  1、支付__年_月至__年_月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额___元(明确数额);

  2、支付解除劳动关系经济补偿金___元(明确数额);

  3、支付丧葬补助金___元,供养亲属抚恤金___元,一次性工亡补助___元(写明工亡各项待遇名称、数额);

  4、支付一次性工伤医疗补助金___元,住院伙食补助___元,停工留薪期工资___元(写明工伤各项待遇名称、数额);

  5、支付超时加班费___元,节假日加班费___元(写明加班时间);

  事实和理由:(写明事实经过)如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

  (写明请求的'法律依据)申请人认为:因___________,依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定,______。故被申请人应当__________。因被申请人______,导致申请人______,根据《______》第__条的规定,被申请人应_______。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

  此致

  贵港市劳动人事争议仲裁委员会

  附件:

  1、《仲裁申请书》副本一式三份;

  2、证据清单及有关证据材料一式三份。

  申请人:______

  ____年_月 _日

仲裁申请书11

  申请人:______________兴业工贸有限公司

  住所:______________和平路_______________号邮政编码:________________

  法定代表人:_________________华__________总经理电话:_____________

  委托代理人:________________律师事务所律师

  被申请人:_________________李__________男19__________年_____月_____日生

  住所:_________________市__________路_______________号邮政编码:__________________电话:_____________

  案由:_________________购销合同拖欠货款纠纷

  仲裁请求:_________________

  1.裁决被申请人交付所拖欠货款人民币__________元;

  2.裁决被申请人支付违约金人民币__________元;

  3.裁决本案仲裁费用由被申请人承担。

  事实和理由:_________________

  申请人与被申请人在_____________年_____月_____日签订《工矿产品购销合同》一份,在合同履行中,(部分略)

此致

  __________仲裁委员会

  申请人:______________兴业工贸有限公司(盖章)

  _____________年_____月_____日

仲裁申请书12

  申请人:AAA有限公司

  地址:

  电话:

  法定代表人: 职务:

  被申请人:

  住所:

  电话:

  请求事项:撤销北京市X区劳动争议仲裁委员作出的京X劳仲字[]第CCC号仲裁裁决书。

  事实和理由:

  一、仲裁裁决书认定事实错误

  本案事实是:X年X月X日,申请人与被申请人签订了期限为Y年的劳动合同,合同于XX年XX月XX日到期。合同期满前,申请人提出维持原来的`待遇,按原合同履行,被申请人不同意,并申请合同期满后辞职。X年XX月XX日,双方结清工资,办理交接手续后终止了劳动关系。

  以上事实有申请人在指定的期限内提供并经过质证的证据予以佐证,同时被申请人当庭也表明合同到期后无续约意向。但北京市X区劳动争议仲裁委员,直接以申请人主张的事实“BBB不予认可,AAA公司未就其主张提交证据加以证明”为由对上述事实予以否定,导致认定事实严重错误。

  二、仲裁裁决书适用法律错误

  由于劳动争议仲裁委员会在认定事实上的错误,导致适用法律上严重错误。在上述情形下解除劳动合同,符合《劳动合同法》第46条第(五)项规定的用人单位支付经济补偿金的除外条款,“除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同,劳动者不同意续订的情形外,依照本法第四十四条第一项规定(劳动合同期满的)终止固定期限劳动合同的,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金”。根据该条规定,申请人无须向被申请人支付经济补偿金。

  综上所述,北京市劳动争议仲裁委的仲裁裁决书,在认定事实及适用法律存在严重错误,导致错误裁决,为此特根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定,请求贵院依法裁定撤销该裁决书。

此致

  北京市第一中级人民法院

  申请人:

  年月日

仲裁申请书13

  申请人:_______,性别:_____,种族:________,出生日期:__________住址:_________,电话:_______________,身份证号码:___________________________被申请人:公司地址:____________________,法定代表人:__________,电话:_______________风险提示:

  劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁,如果过了劳动争议仲裁时效申请,合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的,劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

  1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金,合计人民币元。

  2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

  3、请求裁决被申请人支付________年____月____日至________年____月____日的加班费合计人民币元。事实与理由:________年____月____日申请人应聘到________有限公司,职位为_____,月基本工资为_______元,入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为申请人购买职工基本社保。________年____月____日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由,在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了,并要求次日不用来上班了。

  1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签订书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资表准版倍的工资,申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定,被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系,应当支付经济赔偿金 ________元。

  3、自________年____月____日至________年____月____日,申请人一直每周工作6天,每天工作达10小时,被申请人均未支付加班费,实际延长加班时长合计________小时,休息日加班合计________天,因此应支付加班费合计________元。为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。此致市劳动争议仲裁委员会申请人:________年____月____日风险提示:

  递交《劳动争议仲裁申请书》的`同时,向劳动仲裁委员会递交下列材料:

  1、申请人为劳动者的,应提交身份证复印件;

  2、劳动关系相关证明,其它证明材料。

  3、申请人系用人单位的,交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

  4、有委托代理人的,提交授权委托书。证据及证据目录:证据

  一:证据名称:被申诉人的录用通知证明内容:申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据

  二:书证名称:工资确认单考勤确认表证明内容:申诉人与被诉人存在合法劳动关系

仲裁申请书14

  申请人:刘XX,男,1XX年4月23日出生,汉族,住址:湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

  被申请人:XXXX物流有限公司

  住所地:XX市XX区XX路XX号XX房

  法定代表人:罗XX

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从XXXX年9月至XXXX年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付XXXX年1月4日至XXXX年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

  以上各项合计819198.59元。

  事实与理由:

  申请人刘XX于XXXX年8月入职被申请人XXXX物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。XXXX年1月4日上午9点上班时,刘XX在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院XX院区治疗,经医院诊断为:

  一、重型开放性颅脑损伤

  1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血

  2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血

  3、颅底骨折鼻漏

  4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折

  5、右侧额部头皮挫裂伤;

  二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;

  三、右侧6、7肋骨骨折;

  四、有肩锁关节脱位;

  五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的'费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。XXXX年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。XXXX年7月29日,申请人经过XX市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从XXXX年1月4日起至XXXX年7月4日止。

  基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

此致

敬礼

  XX市XX区劳动争议仲裁委员会

  申请人:刘XX

仲裁申请书15

  申请人:

  住所:电话:

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申请人:

  住所:电话:

  法定代表人:

  请求事项:

  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事实与理由:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

  此致

  成都仲裁委员会

  申请人:(盖章或签名)

  年月日

  注:1、申请人或被申请人是公民的,应写明姓名、性别、年龄、职业、工作

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