车辆质押合同汇编六篇
随着法律观念的深入人心，能够利用到合同的场合越来越多，签订合同可以使我们的合法权益得到法律的保障。那么正式、规范的合同是什么样的呢？以下是小编为大家收集的车辆质押合同6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
车辆质押合同 篇1
出质人（借款人）：（以下简称甲方）
质权人（出借人）：（以下简称乙方）
担保人：（以下简称丙方）
本合同各方根据有关法律、法规，在自愿平等的基础上，为明确责任，恪守信用，签订本合同，以资共同遵守。借款条款
第一条借款金额和期限
1、本合同项下借款金额为人民币（大写）（小写）元。
2、本合同项下的借款期限个月，自月日起至年月日止，实际借款日与到期日以借据为准。借据为本合同的组成部分，与本合同同有同等法律效力。
第二条利率
借款综合费率包含借款利率按月%计算，服务费用按月计算。在本合同签订后纳利息和服务费用，乙方有权单方解除本合同。
第三条借款
借款账户：
户名：
账号：
开户行：
第四条还款
借款到期后甲方应一次性清偿所借款项。
还款账户：
户名：
账号：
开户行：
质押条款：
本合同项下借款由乙方提供质押担保，并承诺如下条款：
第五条质物
1、甲方自愿为本合同的债务向乙方提供自由车辆作为质押担保，车辆情况如下：
（1）车辆厂牌型号：
（2）车辆车牌号：
（3）发动机号：
（4）车架号码：
（5）封存车辆实际行驶里程公里。详细情况参考本合同所附的《质物清单》。
2、《质物清单》对质物价值的约定，不作为乙方处分质物时的估价依据，不对乙方行驶质权构成任何限制。
3、质权的权利及物质所生的孳息，以及因物质毁损、灭失或被征用而产生的保险金、赔偿金、补偿金或其他形式的代替物。
4、质物的价值发生了不利于乙方的变动的，乙方有权要求甲方补足质物价值，甲方应在要求时间内补足。
5、乙方负有妥善保管质物的义务，因保管不善造成质物灭失或毁损的，乙方应按照评估价值进行赔偿；因乙方原因造成甲方提供的相关证据灭失或毁损的，乙方应承担补办手续所产生的费用。因不可抗力造成质物或相关证据灭失或毁损的，乙方不负赔偿责任。
6、乙方所获得的质物的赔偿金、补偿金、保险金以及处罚质物所得收益，乙方有权选择下列方式进行处理：
（1）提存或提前清偿借款人在本合同项下的债务；
（2）存入乙方指定账户，以担保本合同项下债务的履行；
（3）用于修复质物，以恢复质物的价值；
（4）另行约定的其他方式。甲方提供符合乙方要求的新担保时，甲方可将上述价款自由处分。
第六条质押担保的范围
质押担保范围包括：本合同项下的全部借款本金、利息、服务费用、罚息、违约金、乙方实现债权的费用和甲方所有其他应付费用。
第七条交付
本合同签订后，甲方应将质物及相关物品（详见《质物清单》）交付乙方，乙方验收无误后应向甲方出具收押凭据。
第八条质物的行驶
1、发生下列情形之一，乙方有权行驶质权：
（1）借款到期甲方未予清偿的；
（2）发生第四条第四款的情形时，甲方未按照乙方的要求补足质物的价值的；
（3）甲方和乙方约定将质物兑现或提前偿还到期债务的；
（4）乙方依法可以行驶质权的其他情形。
2、乙方在行驶质权时，有权自行决定处置方式，并以所得价款优先受偿。
3、乙方处分质物时，甲方应给予配合，不得设置任何障碍。
4、处分质物的所得在偿还质押担保范围内的全部款项后仍有剩余的，乙方应将剩余部分及时退还出质人；处分质物的所得不足以偿还质押担保范围内的全部款项时，乙方有权向甲方或丙方继续追偿；其他条款
第九条担保约定
1、担保范围包括：本合同项下全部借款本金、利息、服务费用、罚息、违约金、补偿金、乙方实现债权的费用和甲方所有其他应付费用。
2、甲方不能按时归还借款时，丙方承担连带担保责任，丙方在借到乙方通知的个工作日内垫付担保范围内的全部款项。
3、丙方履行担保责任代偿后，有权向甲方追偿。
第十条合同各方承诺或确认
1、乙方保证自己所借出款项的来源符合法律规定。
2、与借款相关的手续办理完毕之后，乙方与保人的见证下按本合同向甲方交付借款。
3、甲方保证提供给乙方、丙方的相关资料证件真实、合法。
4、甲方保证该车辆属于本人合法所有，在抵押前未将质物转让、抵押、质押、担保或依法保全等，无任何经济纠纷，如因非法所有或其他纠纷而产生的刑事责任及民事责任，由甲方或丙方自行承担，乙方在签订本合同时为善意即不承担责任任何相关责任。
5、甲方保证在质押期间不对质物进行转让、抵押等权属转移的行为。
6、甲方保证所借款项用于正当合法的活动，积极配合与协助各方的检查及监督。
7、甲方承担本项合同项下的有关费用，包括但不限于公证费、评估费、律师费、诉讼费、执行费。
8、丙方保证对甲方向乙方的借款承担连带担保责任，保证期间为借款期限届满之日起五年。
9、甲方与丙方保证，未经乙方书面同意，不得将其在本合同项下的任何权利、义务转让给其他方。
第十一条违约责任
本合同生效后，任何一方不履行或不完全履行本合同所约定义务的，应根据法律规定和本合同的相关约定承担违约责任：
1、乙方未按约定交付出借款项的，各方均有权解除本合同，甲方为该合同已经支付的评估、公证等费用由乙方全额弥补。
2、未经乙方书面同意，甲方提前归还本合同项下借款的，甲方应支付利息作为提前还款的违约金。
3、甲方未按合同约定日期偿还借款的，除应按约定继续支付利息外，还应按每日
第十二条合同的生效、变更、解除和终止
1、本合同自各方当事人签字（盖章）之日起生效。
2、本合同在甲方或丙方偿还全部借款、利息、服务费用等相关费用后，乙方将甲方提供的质物和证件等返还甲方，本合同自行终止。
3、本合同生效后，除合同已有约定外，任何一方不得擅自变更或提前解除本合同，如确需变更或解除本合同时，由各方协商一致后签订补充协议。补充协议为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等的法律效力。在补充协议与正文条款不一致时，以补充协议为准。
第十三条争议解决
若发生争议由甲、乙、丙三方协商解决，如不能解决的，由本合同的签订地法院管辖。
第十四条其他
1、本合同下的借据、《质物清单》、催还款通知书或其他债权债务凭证等为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等的法律效力。
2、本合同一式份，三方各执份，具有同等的法律效力。
第十五条声明条款
甲方和丙方已阅读本合同所有条款，应甲方和丙方要求，乙方已经就本合同做了相应的条款说明。甲方和乙方对本合同条款的含义及相应的法律后果已全部知晓并充分理解。
第十六条补充条款
如发生任何纠纷，均以本合同书面文字为准，所有口头协议无效。
甲方：
住址：
法人代表人：
身份证号：
联系方式：
乙方：
住址：
法人代表人：
身份证号：
联系方式：
丙方：
住址：
法人代表人：
身份证号：
联系方式：
年月日：
车辆质押合同 篇2
身份证号：
地址：
(甲方)贷款方(质押权人)：
(乙方)借款方(质押人)：
为维护甲乙双方利益，本着诚实信用，互惠互利原则，经协商一致，根据《合同法》等法律、法规，立此合同，具体内容如下：
第一条①乙方将自己名下的汽车，牌照号为：
型号为：
发动机号为：
车架号为：
①向甲方作质押(约定该车辆于乙方收到甲方借款时，交由甲方占有)。
②乙方应提供汽车相关文件已提供文件打“√”。
1、机动车登记证书□2、行驶证正副本原件□3、身份证原件□4、身份证复印件□5、车钥匙把□6、保险□7、车船使用税□8、购车发票□9、附加费原件(完税证)□
③汽车内一切其它物品乙方已清理干净，质押车辆内乙方未清理物品，一律视作乙方放弃。
④汽车外观状况
⑤其它。
第二条甲、乙双方认可现在该车辆的评估价值：(人民币)元。质押汽车已行驶里程数为：。
第三条乙方向甲方借款(人民币)元，大写：。
第四条借款用途：。
第五条借款利息、费用：借款叁拾日(月)利息%;综合费用。借款同时缴清首期(月)利息、综合费用。
第六条借款期限：自年月日起至年月______日止。
第七条车辆质押提前还款约定：不足一个月利息，按足月收取利息。
第八条逾期交纳综合费用及利息按借款金额日加收0。5%违约金。超五日乙方未交综合费及利息，甲方有权终止合同按规定处置质物。
第九条还款方式：乙方先将借款本金、利息、综合费用一次性交给甲方或将现金打进甲方帐户(卡上)，再提车验车。
第十条保证条款：
1、乙方到期不能偿还甲方的借款，甲方有权对质押物进行处理，乙方到期如数偿还了甲方的借款利息、综合费用时，甲方将质押物退还给乙方。
2、乙方必须按照借款合同的规定使用借款，不得挪作他用，不得用于非法活动。
3、乙方必须按照合同规定的期限偿还甲方的借款本金、利息及综合费用。
4、乙方违约，甲方变卖汽车所得价款超过双方认定价值部分归甲方所有。包含违约金、赔偿金和甲方代垫的费用及实现债权而发生的费用(包括但不限于律师费、诉讼费、仲裁费、财产保全费、差旅费、执行费、评估费、拍卖费、过户税费等);不足认定价值乙方须向甲方补齐至足以清偿借款本息及综合费用。
第十一条乙方保证：
本合同质押物一旦发生被甲方处分，乙方无条件、无偿向甲方提供合法有效的过户手续。
(一)乙方是合法的独立民事主体，具备所有必要的能力，能以自身名义履行本合同的义务并承担民事责任;
(二)签署和履行本合同是乙方真实的意思表示，并经过所有必须的同意、批准及授权，不存在法律上的瑕疵;
(三)乙方对所质押的车辆拥有全部、有效、无争议、独立的所有权或处置权，如质押车辆为共有的，其将质押车辆应已获得所有的必要的同意和批准，并告知甲方此车辆共有人详实情况;
(四)乙方向甲方所提供该车辆的全部证件、凭证、票据、资料等均准确、真实、完整和有效的;
(五)乙方所质押的车辆，在此前未向第三人设置抵押或第三人承诺不就该车辆设置抵(质)押，未被依法查封、扣押、监管;
(六)乙方所质押的车辆，在此前未发生任何交通肇事及其他违法行为牵涉;
(七)乙方车辆质押期间，未经甲方书面同意，乙方不得将所质押的车辆赠与、转让、抵押或以其他任何方式处分给第三人，如经甲方同意而取得的转让费等价款，应优先用于偿还本合同下的借款本息以其他一切有关费用和款项。
(八)乙方所质押的车辆的价值非因甲方原因明显减少的，乙方应按甲方要求提供新的担保当物。乙方以上保证如有任何虚假作伪，乙方愿意承担由此而造成的一切经济、法律责任，与甲方无涉。
第十二条本合同与质押车辆有关的评估、保险、鉴定、公证、登记等所有费用由乙方承担。
第十三条本合同使用中华人民共和国法律、法规。诉讼管辖地为甲方所在地人民法院。争议期间，各方仍应继续履行未涉争议的条款。
第十四条本合同自双方有权代表签字并加盖公章(自然人签字即可)之日起生效，若质押车辆为多人共同共有，所有共有人应在本合同公证时，签署有效的相关文件。
第十五条质物的占管：
(一)本合同项下的质物由甲方或甲方指定的第三方占有和保管。
(二)乙方应将有关质物所有权证书或使用权证明文件的原件交甲方保管。
第十六条违约责任：
1、乙方未按本合同规定的时间偿还本息和综合费用、不办理续期手续、不交纳续期利息和综合费用，则甲方有权处理质押车辆，按双方签约时共同认定的价值出售车辆。若甲方暂未出售车辆，甲方享有质押车辆的使用权、收益权。
2、甲方在车辆质押期间，可以按每日10公里的车程行驶车辆以维护车辆或移库。在每日10公里行程范围内汽车轻微刮蹭，甲方除负责恢复外，不负责其它赔偿;质押车辆在质押期间出现交通事故，由保险公司及责任人赔偿，且乙方有责任以车主身份负责处理事故，甲方不负责其它任何赔偿。
3、甲方在质押期间遗失车辆有关文件，由甲方支付费用，乙方配合补办相关手续，甲方不负担乙方误工等其它损失。
4、甲方在质押期间车辆被盗、烧毁、意外损坏，由保险公司赔偿，甲方不负责任何赔偿;没有保险的车辆，甲乙双方各承担一半的损失(按双方认定价值)。
5、如乙方未履行此约定，甲方有权单方提前终止合同并向乙方追索借款本金、利息、综合费用、赔偿金及违约金等，行使质押权。
第十七条本合同在乙方还清借款本金、利息、综合服务费后，甲方将乙方提供的质押物和证件等返还乙方。本合同自行终止。
第十八条提示条款：乙方已阅读本合同所有条款，应乙方要求，甲方已经就合同条款做了相应说明，乙方对本合同所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓，并予以充分、准确无误的理解。
第十九条本合同一式两份，甲、乙双方各执一份以资信守。本合同未尽事宜，双方以补充协议的方式另行约定。本合同由甲、乙签字手印后立即发生法律效力。
本合同附件：
1、车辆手续及车辆所有证件;
2、车辆过户委托书;
3、车辆交接证明;
4、质押人身份证复印件。
甲方(出借人、质押权人)：
乙方(借款人、出质人)：
年月日
车辆质押合同 篇3
质押人： (以下简称甲方)
身份证号：
担保人(质物人)：
身份证号：
质押权利人： (以下简称乙方)
甲乙双方本着平等互利原则，遵循国家有关法律和行政法规，协商一致，订立本合同。
第一条：甲方自愿将车辆(厂牌型号)： 车牌号： 发动机号： 车架号： ，作为质押物在乙方处质押，向乙方借款人民币 元( 大写)。甲方保证该车辆属本人所有，在质押前未将该质物转让、抵押、质押、担保及依法保全等，无任何经济纠纷。(如有纠纷甲方自愿承担所有纠纷产生的费用)。
第二条：借款履行期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三条：质押借款综合费率(包含借款利率)按日息‰计算。在乙方发放借款时预扣 日综合费用共计 元。逾期超五日甲方未能偿还本金，且未支付相应利息则乙方将终止合同并按规定处置抵押物。
第四条：甲方将抵押物相关品(详见抵押物清单)交由乙方暂管，在质押期间甲方不得将质押物及暂管物品挂失、转让或质押等权属转移行为。否则甲方承担由此给乙方造成的一切经济损失。
第五条：质押期间质押物必须交由乙方暂管。如因乙方原因造成质押物丢失或损坏，乙方按评估值赔偿。因不可抗拒因素造成质押物损坏及殃及部分，乙方不负赔偿。
第六条：甲方保证在合同约定的借款期限内偿还借款，如甲方不能按期偿还借款的，乙方将会处置质押物或委托当地拍卖行拍卖。乙方处置质押物所得款项，除收回借款本金、综合费和可能发生的孳息、违约金以及扣除处置质押物所需费用外，剩余部分退还甲方，不足部分有权向甲方继续追偿。
第七条：甲方承诺声明：本合同质押物一旦发生被乙方按合同处置，甲方应无条件、无偿向乙方提供合法有效的过户手续。
第八条：乙方应对甲方提供的`证件妥善保管，不得遗失、损毁。否则补办手续费用由乙方承担。
第八条：乙方应对甲方提供的证件妥善保管，不得遗失、损毁。否则补办手续费用由乙方承担。
第九条：本合同在甲方还清借款、综合费用后，乙方将甲方提供的质押物和证件等返还甲方。本合同自行终止。
第十条：本合同附《质押物清单》为本合同不可分割部分。
第十一条：本合同一式三份。甲乙双方各持一份。有关登记部门一份。
第十二条：本合同经甲乙双方签字、盖章后生效。
甲方： 乙方：
法定代表： 法定代表：
签约日期： 年 月 日
车辆质押合同 篇4
甲方(出借人、质押权人)：
身份证号： 电话：
乙方(借款人、出质人)：
身份证号：
住址：
电话：
甲方 与借款人 双方于 年 月 日在 签订借款合同，乙方愿意以其合法拥有的机动车辆质押给甲方为 的借款作担保。待 将借款归还给甲方后，甲方将本合同约定的车辆归还乙方。特订立本合同，以资遵守履行。
第一条、质押物品清单
1、乙方承诺将本人名下的车辆(品牌： ;型号： ;机动车牌照号码： ;车架号码： 发动机号： )质押给甲方。甲、乙双方认可现在该车辆的评估价值：人民币 (大写) 。
2、乙方同时将上述车辆的行驶证、机动车登记证书、购车发票、购置税发票、保单(保卡)随同车辆一并交由甲方保管。
第二条、借款金额及利率
借款金额：人民币 元整，月利率为 。
第三条、质押期限
质押期限： 年 月 日至 年 月 日(与借款期限一致，债务人逾期还款的，质押期限相应延长)。
第四条、合同约定
如乙方未履行本合同约定或债务人违反借款合同的约定，甲方有权单方提前终止合同并向乙方追索借款本金、利息、综合费用及违约金，行使质押权。甲方可将质押车辆委托拍卖公司公开拍卖，也可自行在二手车市场直接将质押车辆进行出售，乙方对此无异议。
第五条、质押车辆的担保范围：
质押担保的范围包括甲方与借款人所签协议项下全部借款本金、利息、服务费、违约金、出借方实现债权的费用(包括但不限于公证费、邮寄费、差旅费、律师费)和借款方所有其他应付费用。
第六条、甲、双方的权利和义务
1.保证对质押机动车辆依法享有所有权。在抵押前未将该质物转让抵押、抵押担保及依法保全 等，无任何经济纠纷，如有纠纷乙方愿承担全部责任。
2.车辆在甲方处封存
3.车辆的保险，由乙方到保险公司办理投保手续，保险费用由乙方负担。
4.押期间，甲方须妥善保管乙方交付的质押车辆。若是由于车辆自身原因或自然损坏、不可抗力等因素造成的车辆损失，免除甲方的赔偿责任。
6.随车手续：由甲方保存。
7.甲方行使质押权处理质押车辆所得款，不足清偿债务的，甲方有权另行追索。乙方承诺质押物一旦被甲方行使质押权，乙方无条件、无偿向甲方提供合法有效的过户手续。
第七条、甲、乙双方在履行本合同中发生的争议，由双方协商解决。协商不成，须向成都市高新区区人民法院起诉。
第八条、本合同在债务人还清借款本金、利息、服务费后，甲方将乙方提供的质押物和证件等返还乙方。本合同自行终止。
第九条、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份以资信守。本合同未尽事宜，双方以补充协议的方式 另行约定。
第十条、提示条款
乙方已阅读本合同所有条款，应乙方要求，甲方已经就合同条款做了相应说明，乙方对本合同所 有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓，并予以充分、准确无误的理解。
甲方： 乙方：
合同签订日期： 年 月 日
车辆质押合同 篇5
甲方(质权人)：XXX
乙方(质押人)：XXX
鉴于：甲方已于XXX年XXX月XXX日与借款人XXX签订编号为XXX《借款合同》，乙方自愿提供车辆合格证为甲方于XXX年XXX月XXX日与借款人XXX签订编号为XXX《借款合同》提供质押，为此，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国担保法》及其他相关法律法规的有关规定，并在平等自愿的基础上，经协商一致，签订车辆合格证质押合同如下：
1、本合同签订时，乙方自愿将车辆合格证交予甲方质押保管。借款人XXX全部偿还借款后，甲方将车辆合格证返还给乙方。在质押期间内，车辆合格证所对应车辆由乙方代保管，所发生的风险由乙方自行承担。
2、本合同签订时，乙方应保证车辆合格证的真实性，乙方应保证车辆合格证所对应的车辆是真实存在的。
3、乙方应保证车辆合格证及所对应车辆的没有权利瑕疵，乙方保证在本合同签订之前没有以任何形式对车辆合格证及所对应车辆进行出售、出租、抵押、质押、担保等，保证没有第三人对车辆合格证及所对应的车辆主张权利。
4、在质押期间内，乙方承诺不以任何形式对车辆合格证及
5、在质押期间内，征得甲方同意，乙方可以出售、出租车辆合格证所对应的车辆，所得款项必须优先用于偿还对甲方的借款。不因单个车辆合格证及所对应车辆的释放而影响剩余批次车辆合格证继续质押的效力。
6、在质押期间内，甲方不承担乙方车辆合格证质押或可导致所对应车辆不能出售、出租的风险。在借款人XXX未偿还借款之前，甲方有权拒绝乙方使用车辆合格证的要求。
7、本合同签订后，车辆合格证质押效力及于所对应的车辆，出现提前还款情形或借款到期后，借款未能清偿的，甲方有权对车辆合格证所对应的车辆进行处臵，甲方有权自行到乙方处提取车辆并转移保管，乙方不得阻止，甲方有权以任何形式处臵车辆，所得款项优先用于偿还甲方的借款。
8、质押期间自本合同签订之日起至借款人XXX全部偿还借款。质押范围及于借款本金、利息及实现债权的一切费用。
9、乙方违反本合同任何一项约定，乙方应按借款本金的10%向甲方支付违约金。
10、本合同履行如发生争议，由甲方住所地的人民法院管辖。
11、本合同一式两份，双方各执一份，签字或盖章后生效。
甲方(签字)： 乙方(盖章)：
年 月 日 年 月 日
车辆质押合同 篇6
甲方（借款人、质押人）：
身份证号：
住址：
乙方（贷款人、质押权人）：
身份证号：
地址：
甲乙双方经协商一致，就机动车辆质押借款事项达成如下合同：
一、质押车辆品牌：
型号：
数量：台
车架号码分别是：发动机号码分别是：机动车所有人：机动车辆照号码分别是：，实际行驶里程公里，外观内置情况：
二、借款金额：人民币万元整。质押车辆评估价值：人民币万元整。
三、借款期限：年月日至年月日
四、借款费用：月利率：%。月综合费率：%。合计：%。
五、本合同约定：
甲方按月交纳和综合费用，即每月日前支付上月利息和当月综合费用。如甲方未能履行此约定，乙方有权单方提前终止合同并向向甲方追索借款本金、利息、综合费用及违约金，行使质押权。
六、质押担保的范围包括：
《机动车辆质押借款合同书》项下的借款本息与综合服务费；实现债权和质押权的费用（包括质押登记费、律师费、诉讼费、申请执行费、拍卖或变卖费等）、罚息、以及应支付的违约金、赔偿金等。
七、甲方保证对质押机动车辆依法享有所有权。
八、双方责任：
1、质押车辆在乙方封存。在借款期限内，乙方负责该车的安全并不得转让、出租、出售、拆动、损坏。
2、质押车辆的保险，由甲方到保险公司办理投保手续，保险费用由甲方负担。
3、在质押期间，乙方须妥善保管甲方交付的抵押车辆和票证资料。若是由于车辆自身原因或自然损坏、不可抗力等因素造成的车辆损失，免除乙方赔偿责任。
4、机动车质押期间，如果价值有所减少，乙方认为有必要对机动车重新估计，甲方必须予以合作。重新估计后，乙方认为机动车价值不足以担保其债权时，甲方必须提前偿还部分或全部借款本金及利息。
5、本合同项下借款，自贷款人放款之日起计算利息和综合费用。
6、本合同所约定的利率和综合费用率不受本合同借款期限限制，借款人必须按时交纳利息和综合费用直至借款人清偿债务为止。
7、超期付息费还本金，每日按借款金额的15‰增收违约金。
8、随车手续，由乙方保存。
9、乙方行驶质押权处理车辆所得价款，不足清偿债务的，乙方有权另行追索；价款偿还债务的剩余的，乙方应退还给甲方。
十、本合同未尽事项，甲、乙双方另行协商并签订补充协议，本合同不接受书面形式之外的任何变更。
十一、本合同甲、乙双方签字、捺印生效；一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
十二、提示条款：
甲方已阅读本合同所有条款，因甲方要求，乙方已经就合同条款做了相应说明，甲方对本合同所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓，并予以充分、准确无误的理解。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
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