租房合同

时间:2021-12-05 19:03:52 租房合同 我要投稿

有关租房合同模板汇编八篇

  在人民愈发重视法律的社会中,合同的类型越来越多,签订合同是为了保障双方的利益,避免不必要的争端。那么大家知道合法的合同书怎么写吗?下面是小编整理的租房合同8篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

有关租房合同模板汇编八篇

租房合同 篇1

  出租方(以下简称甲方):承租方(以下简称乙方):甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:

  第一条房屋基本情况。

  甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于;共层第层。

  第二条房屋用途。

  该房屋用途为租赁住房。除双方另有约定外,乙方不得任意改变房屋用途。

  第三条租赁期限。

  租赁期限自年月日至年月日止。

  第四条租金和押金。

  该房屋年租金为(人民币)元整。押金为(人民币)元整。

  第五条付款方式。

  乙方应于本合同生效之日向甲方支付租金。

  第六条交付房屋期限。

  甲方应于本合同生效之日起1日内,将该房屋交付给乙方。

  第七条甲方对房屋产权的承诺。

  甲方保证拥有房屋产权,提供相应证明。在交易时该房屋没有产权纠纷;除补充协议另有约定外,有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交付房屋前办妥。交易后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任,由此给乙方造成经济损失的,由甲方负责赔偿。

  第八条维修养护责任。

  正常的房屋大修理费用由甲方承担;日常的房屋维修费用由乙承担。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用,由乙方承担并责任赔偿损失。

  第九条关于房屋租赁期间的有关费用。

  在房屋租赁期间,以下费用由乙方支付:

  1、水、电费;

  2、煤气费;

  3、物业管理费;

  4、电视、宽带费。

  第十条租赁期满。

  1、租赁期满后,如乙方要求继续租赁,甲方则优先同意继续租赁;

  2、租赁期满后,如甲方未明确表示不续租的,则视为同意乙方继续承租。

  第十一条违约责任。

  租赁期间双方必须信守合同,任何一方违反本合同的规定,须向对方交纳一个月租金作为违约金。

  第十二条其他约定

  出租方为乙方已提供物品如下:

  第十三条合同份数

  本合同自甲、乙双方签字之日起生效,一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

  甲方(签章):乙方(签章):

  电话:电话:

  年月日年月日

租房合同 篇2

  合同是租房的唯一凭证,专家提醒租客们,租房合同签订要注意以下几点:

  1、当事人姓名或名称及住所。

  当事人指出租人和承租人。法律对出租人的要求是其必须是房地产的合法产权人对于承租人各地有不同要求,一般来讲,如果是当地居民,须持有本人身份证,如果是外来居民,须持有本人身份证及公安部门发的暂住证企业事业单位须持有《营业执照》非企事业单位的其他组织如机关、团体、部队等须有县以上民政部门批准设立的有效证件。房地产租赁当事人必须符合上述资格限制,才能签订租赁合同。

  2、标的物,即租赁的房屋。

  在合同中须写明房屋所在位置即地址、面积、范围、装修及设施状况。对承租人而言,租房的目的是利用房屋的使用价值或是用于居住或是用于商业目的,因此房屋处于适用的状态是对房屋的最基本要求之一,所以签订合同时必须说明房产交付使用时的基本状况,这是一旦房屋不符合使用要求而发生纠纷时区分双方责任的前提。不但如此,一旦房屋在租期内的毁损或第三人侵害以致妨碍了承租人依约使用房屋时,出租人还有义务修缮房屋,这些补救措施的标准通常应为合同中定明的房屋状况。

  3、租赁用途。

  即承租人租赁房屋的目的。租赁用途一旦定明,则承租人不得擅自改变用途,尤其不得用房屋从事非法活动。同时,明确了房屋的使用用途后,只要承租人依约用房,则正常范围内出现的房屋磨损,出租人不得要求赔偿。由于租赁用途不同,房屋的租赁价格也会不同,所以,租赁用途对于双方当事人来说,也是必须定清写明的问题。

  4、租赁期限。

  写清租赁期限的意义是:

  (1)期限届满,承租人有义务将原房屋退还出租人;

  (2)如果出租人提前收回住宅的,应当有“必须收回”的理由,并且征得承租人的同意,赔偿承租人的损失,做好承租人住宅安置工作;

  (3)因买卖、赠与或继承而发生房屋所有权转移的,如原租赁合同未到期,则原合同对承租人与新房主继续有效;

  (4)承租人为一人时,如其在租期内死亡,共同居住人可以要求合同继续履行,办理更名手续。

  5、租金及交付方法。

  私有房屋租赁,由租赁双方按照房屋所在地城市人民政府规定的私有房屋租金标准,协商议定;没有规定租金标准的,由租赁双方根据公平合理的原则,参照房屋所在地租金的实际水平协商议定,不得任意抬高。

  租金的交付方式,即租金是按月、按季还是按年支付,交付的具体日期也应在合同中明确。

  6、修缮责任。

  修缮房屋是出租人的一项义务,指的是出租人在整个出租期间对房屋有进行必要修缮的义务。所谓必要即指:房屋必须使承租人能够依双方约定使用并收益。修缮的范围包括:房屋自身及其附属设施,以及其他属于出租人修缮范围的设备。共有房屋的修缮应由房屋共有人共同负责,合理分担修缮费用,不得互相推诿。承租人应协助出租人检查、修缮所承租的房屋。出租人确实无力修缮的,可与承租人协商,由承租人垫款修缮;出租人如不在本市或拖延不修的。

租房合同 篇3

  (下称甲方)因 工程建设需要,租借 (身份证号码: )(下称乙方)在 民房包括院子。经双方充分协商,签立如下协议:

  1、甲方租借乙方上述房屋 (包括院内场地)一处,月租金

  元人民币(年租金 元人民币),租借时间暂定为 年 月 日至 年 月 日。在房屋租用期内,乙方不得以任何理由要求退租或增加房租(如果遇到道路拓宽,政府拆迁等不可抗力因素,乙方不承担违约责任);如果因工程原因需要延长租用时间,本协议继续生效(乙方不得以任何理由不出租此房给甲方,且乙方不得提高月租金)。

  2、保证自签订协议起三日内提供适住房。

  3、三相电由乙方负责接入户,所发生的所有费用由乙方负责。乙方负责生活用电及三相电单独装电表,并保证电价等同于当地民用电价。

  4、因乙方原因对甲方办公生活环境造成的任何形式的干扰,由乙方负责,并赔偿甲方由此造成的损失。

  5、在甲方租住的范围内不得堆放任何物品。

  6、未经甲方同意乙方不得进入甲方租住的楼房内。

  7、租住期间乙方不得以任何借口要求提高租金或向甲方提出任何附加条件(如:修建地坪、购买水泵、装修房屋等)

  8、乙方负责协调甲方租住房屋门前停车问题,由此产生的费用由乙方负责。

  9、甲方不承担因由乙方承担的第三方收费,乙方不得借故干扰甲方正常办公生活。乙方负责甲方的有线电视、宽带、电话等的安装,费用由甲方支付。甲方支付在其使用期内发生的有线电视、宽带、电话、电等费用。

  10、甲方在租借期间内应自觉维护乙方权益,甲方正常装修改造房屋,乙方不得因此要求甲方补偿,此外乙方对房屋的自然老化、破损和非人为因素的破坏,不得要求甲方予以补偿。

  11、乙方应负责房屋的完整性,如屋顶漏水、下水道堵水等,如果非甲方的使用原因造成,应由乙方负责维修。

  12、付款方式:房租费在协议生效后从 年 月 日起开始计算,甲方每年支付一次,每年 月 日支付,年房租共计人民币 元整;不足一年,按实际租住的天数支付,乙方应提供发票或收据;

  13、如一方违约,应承担对方由此造成的损失。

  本协议一式两份,经甲乙双方签字(盖章)后即日生效,未尽事宜由双方协商解决。

  乙方签字(盖章): 甲方签字(盖章):

  签字时间: 签字时间:

租房合同 篇4

  甲方(出租方)__________________ 身份证号码:

  ___________________

  乙方(承租方)__________________ 身份证号码:

  ___________________

  出租之房屋(店面)座落于__ __市______区

  _____________________________________.建筑面积______平方米。甲、乙双方就上述房屋(店面)友好协商,达成下列条款,以资共同遵守履行。

  一、租赁用途为__________________________________________之用,不得擅自另作他用。

  二、租赁期限:暂定______年,从_____年____月____日起至_____年____月____日止,每年租金为人民币___________________元整。(__________元)

  三、付款方式:乙方每年应向甲方缴纳租金人民币

  _________________元整,每次租金提前_____天内交清。

  四、租赁期间,双方均不得借故解除合同,当事人一方如有正当理由要求解除合同时,必须提前壹个月通知对方,经对方同意,解除

  合同归还房屋。如遇不可抗拒原因(如天灾、政府政策变化等)不在此例。

  五、乙方要遵守甲方的暂住条例,不得利用该房屋之便进行非法活动,否则乙方要自行承担由此所产生的一切法律责任,甲方概不负责并有权提前终止租赁合同。

  六、租赁期间内,乙方视经营情况中途可以转让给他人,如不破坏房屋结构的情况下,甲方不予干预。

  七、租赁期间,乙方应负责交付:水、电费。

  八、 租赁期满,如乙方需续租,须提前半个月与甲方协商,在同等条件下,乙方有优先承租权。甲乙双方友好协商合同内容及租金,如需涨幅以年租金的5%为基准涨幅。

  九、租赁期满后,乙方退出时,若有家具杂物等布置不搬者,甲方将视其为废弃物,任由甲方处理,乙方不得有异议。

  十、 合同签订之日的电表底数为______,水表底数为______,煤气表底数为___ __。

  十三、 本合同若有未尽事宜,由甲、乙双方协商解决,另拟定补充协议。

  本合同自签订之日起生效,本合同壹式叁份,甲、乙双方各持一份,送工商壹份,叁份都具有同等法律效力。

  甲方(签名/盖章):

  乙方(签名/盖章):

  签约日期:______年___月___日

租房合同 篇5

  出租方:(以下简称甲方) 租用方: (以下简称乙方)

  甲方将房租给乙方居住,经双方协商,签订以下协议:

  一、租用时间:,即从年 月 日起至 年月日止。

  二、租用金额:每月租金

  三、签订合同时,乙方先交押金 元给甲方,合同期满后,经甲方检查墙、地、门、窗、水电等无损坏退还押金乙方。

  四、交租时间:每月在日前交本月租金元,先交款后租用,如超期付租金,甲方有权收房并没收押金。

  五、甲方租给乙方铺位的其他一切费用由乙方负责。

  六、租赁期间,乙方不得随意对房屋墙体、窗户、原有水电设施拆卸改建,如需安装部份简陋设施,必须征得甲方同意方可进行。

  七、租赁期间,乙方必须依法经营,严禁在房内进行违法乱纪活动,如有发现,乙方承担一切法律责任。

  八、租赁期间,如乙方中途退租,原预付的押金概不退回,如因乙方违反有关规定而被停止续租,有关经济损失由乙方负责。 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,同具法律效力。

  甲方签名: 乙方签名:

  签订日期:____年____月____日

租房合同 篇6

  甲方(出租方):_____________________

  电话:_______________________________

  乙方(承租方):_____________________

  电话:_______________________________

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,甲乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:

  第一条房屋基本情况

  甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于;位于第____层,共(套),(间),房屋结构为____,建筑面积____平方米(其中实际建筑面积____平方米,公共部位与公用房屋分摊建筑面积____平方米);该房屋所占地土地使用权以(出让)(划拨)方式取得;该房屋平面图见本合同附件一,该房屋附着设施见附件二;(房屋所有权证号、土地使用权证号)(房地产权证号)为________。

  第二条房屋用途

  该房屋用途为______________________________

  除双方另有约定外,乙方不得任意改变房屋用途。

  第三条租赁期限

  租赁期限自____年____月____日至____年____月____日止。

  第四条租金

  该房屋月租金为(_______币)____元整。

  租赁期间,如遇到国家有关政策调整,则按新政策规定调整租金标准;除此之外,出租方不得以任何理由任意调整租金。

  第五条付款方式

  乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金(_______币)____元整。租金按(月)(季)(年)结算,由乙方于每(月)(季)(年)的第____个月的____日交付给甲方。

  第六条交付房屋期限

  甲方应于本合同生效之日起____日内,将该房屋交付给乙方。

  第七条甲方对房屋产权的承诺

  甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷;除补充协议另有约定外,有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交付房前办妥。交易后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任,由此给乙方造成经济损失的,由甲方负责赔偿。

  第八条维修养护责任

  租赁期间,甲方对房屋及其附着设施每隔____年检查、修缮一次,乙方应予积极协助。不得阻挠施工。

  正常的房屋大修修理费用由____方承担;日常的房屋维修费用由____方承担。

  因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用,由乙方承担并负责赔偿损失。

  租赁期间,防火安全,门前三包,综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

  第九条关于装修和改变房屋结构的约定

  乙方不得随意损坏房屋设施,如需改变房屋的内部结构和装修或设置对房屋结构影响的设备,需经征得甲方书面同意,投资由乙方自理,退租时,除另有约定外,甲方有权要求乙方按原状恢复或向甲方交纳恢复工程所需费用。

  第十条关于房屋租赁期间的有关费用

  在房屋租赁期间,以下费用由乙方支付,并由乙方承担延期付款的违约责任:

  1.水、电费;

  2.煤气费;

  3.供暖费;

  4.物业管理费;

  在租赁期,如果发生政府有关部门征收本合同未列出项目但与使用该房屋有关的费用,均由乙方支付。

  第十一条租赁期满

  租赁期满后,本合同即终止,届时乙方须将房屋退还甲方。如乙方要求继续租赁,则须提前____个月书面向甲方提出,甲方在合同期满前____个月内向乙方正式书面答复,如同意继续租赁,则续签租赁合同。

  第十二条因乙方责任终止合同的约定

  乙方有下列情形之一的',甲方可终止合同并收回房屋,造成甲方损失,由乙方负责赔偿:

  1.擅自将承租的房屋转让、转借他人或擅自调换使用;

  2.擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途;

  3.欠租金累计达____个月;

  4.无正当理由闲置达____个月;

  5.利用承租房屋进行违法活动;

  6.故意损坏承租房屋;

  第十三条提前终止合同

  租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前半年书面通知对方,经双方协商后签订终止合同书,在终止合同书生效前,本合同仍有效。

  如因国家建设、不可抗力因素或出现本合同第十条规定的情形,甲方必须终止合同时,一般应提前三个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。

  第十四条登记备案的约定

  自本合同生效之日起____日内,甲、乙双方持本合同及有关证明文件向____申请登记备案。

  第十五条违约责任

  租赁期间双方必须信守合同,任何一方违反本合同的规定,须按年度向对方交纳年度租金的____%向乙方加收滞纳金。

  第十六条因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的,双方互不承担责任。

  第十七条本合同未尽事项,由甲、乙双方另行议定,并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。

  第十八条本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内,空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

  本合同及其附件和补充中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

  第十九条甲、乙一方或双方为境外组织或个人的,本合同应经该房屋所在地公证机关公证。

  第二十条本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。协商不成时,甲、乙双方同意按()项解决1)由____仲裁委员会仲裁。

  (2)向____人民法院起诉。

  第二十一条本合同连同附表共____页,一式____份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。

租房合同 篇7

  根据《中华人民共和国合同法》,出租方把位于__________________________住房租给承租方。经协商,双方达成如下协议,以便共同遵守。

  1、本次租期:___年___月___日 至 ___年___月___日。房屋租金为:每月___元,出租方每季度收取一次房租,共____元整。

  2、承租方应提前十天向出租方缴纳下季度房租;承租方在租用期间所产生的一切费用《包括水、电、气、闭路、网费、物管费、除渣费等》由承租方自行承担,并按时缴纳给出租方代收;出租方交给承租方时,保证房间内的低值易耗品《如灯泡、水龙头等》完好,承租方退房时也应保持完好,期间发生的更换由承租方负责。

  3、承租方一次性向出租方缴纳保证金____元整,待租赁期满,一切费用结算后,由出租方退还承租方。

  4、承租方自愿提前退房,出租方不给予退还未住满期间的房费。若出租方因故提前收房,应退还承租方未住满期间的房费。

  5、承租方需退房或续租,应提前一个月通知出租方;出租方若需提前收房,应提前一个月通知承租方。

  6、租赁期间,承租方不得损坏房间内的一切设施,如有损坏,照价赔偿。

  7、租赁期间,承租方必须注意安全,遵纪守法。由承租方的原因造成的各类安全、违法等事故,均由承租方承担,同时出租方有权利立即收回住房,保证金不予退还。

  8、租赁期间,承租方不得任意将房屋转租给第三人,若承租方由此行为,出租方有权利立即收回房屋,保证金不予退还。

  9、若承租方未按期缴纳房租,出租方有权立即收回住房。

  10、房屋内的设施:海尔电视机一台29寸、机顶盒一台、空调窗机一台、冰箱一台、洗衣机一台、热水器一台、床两张、衣柜两个、电视柜一张、沙发一张等。

  11、未住满一年保证金不给予退还。

  12、其他未尽事宜,双方协商解决。

  13、本合同一式两份,双方各执一份。本合同自双方签订之日起生效。

  出租方: 承租方:

  身份证号码: 身份证号码:

  联系方式: 联系方式:

  ____年____月____日 ____年____月____日

租房合同 篇8

  甲方(房 主)__________

  乙方(承租人)___________

  身份证号码:______________________________________________

  根据《中华人民共和国》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本个人房屋出租协议书。

  一、甲方将______________路_________号一楼一底的房屋出租给乙方作为____使用。

  二、 租期_____年,从______年___月___日起到______年___月___日为止,必须一次性付清租金后使用。

  三、 年租金为人民币_____________元(作为甲方净收入),乙方共现金支付(计大写__________________元整)

  四、房屋出租保证金

  1、交付租金同时,乙方应另付保证金人民币_____________元整(小写:_____________元人民币)

  2、保证金支付方式是以现金支付。

  3、本协议作为本期保证金收据,请妥善保管;当本期保证金转入下期租房协议后,本协议作为保证金收据的功能自动作废、同时按新协议条款执行老协议自行作废。

  五、房屋出租合同乙方租用后应注意以下事项:

  1、乙方应遵守中国法律,不做违法乱纪得活动,如若违反法律由乙方负责。

  2、乙方应注意居住安全,自行采取防火、防盗等安全措施。加强用电安全,不得乱拉、乱接电线;对于防盗、防火、用电安全进行经常检查。如乙方措施不当造成损失,其损失由乙方自行承担;造成甲方房屋财产损失,由乙方全额赔偿给甲方;造成第三方房屋财产损失,由乙方负责处理,由乙方全额赔偿对方。并按违约处理

  3、乙方对租用房没有处理权,不能擅自与人合租、转租或借给他人,也不能改变其用途,否则属于违约。如有此类情况发生除支付违约金外,甲方有权解除协议并收回房屋。电、水、电视、……及其它设施由乙方使用,产生的费用(卫生垃圾费)由乙方按时、足额缴纳,如有失误,造成纠纷,由乙方自行解决,确需甲方出面协助解决时,乙方应支付甲方必要费用。以上缴费收据请乙方自行保存,以备查对。

  附:电表底数_____水表底数_____;电视费_____;取暖费_____以上数据由乙方自行核对,自行填写。

  4、乙方在租用期内,不得改变房屋结构及其设施;使用中如有损坏或管道堵塞,应予修复、疏通,费用自理。乙方装修须合理且费用自理;乙方退租或租期到期如需拆除装修请同时恢复房屋原貌,产生费用由乙方自理。如不恢复按违约处理

  5、甲方不分担乙方在租房期内对其自身造成的损失和对第三方造成的任何道德、经济、经营和法律责任及经济损失。

  六、个人房屋出租协议书的租赁期间的房屋修缮和装饰

  修缮房屋是甲方的义务。甲方对出租房屋及其设备应定期检查,及时修缮,做到不漏、不淹、三通(户内上水、下水、照明电)和门窗好,以保障乙方安全正常使用。

  修缮范围和标准按城建部(87)城住公字第13号通知执行。

  甲方修缮房屋时,乙方应积极协助,不得阻挠施工。

  出租房屋的修缮,经甲乙双方商定,采取下述第______款办法处理:

  1.按规定的维修范围,由甲方出资并组织施工;

  2.由乙方在甲方允诺的维修范围和工程项目内,先行垫支维修费并组织施工,竣工后,其维修费用凭正式发票在乙方应交纳的房租中分______次扣除;

  七、有关退租、转让的条款

  1、协议期内,乙方履行本协议所有条款后,甲方不得提前收回房屋(发生甲方能力范围之外的不可抗事件(如地震等)和乙方违约的情况下除外)

  2、乙方租期未到期而要求退租时,必须与甲方协商一致,并且要支付违约金给甲方。

  3、协议期内,乙方如果出现以下任何情况:退租、转让、及由于乙方违约原因造成甲方提前收回房屋的任一情况下,乙方都必须按协议缴清所有应付款项。

  4、乙方承租到期应完好归还房屋和所有钥匙及有关物品,如果所租房内的所用设备有损坏,乙方负责修复或者甲方在保证金内扣除相应赔偿金额。

  5、甲方原则上不同意转租,但乙方确有困难时,应提前向甲方申明,经甲方授权同意,乙方才可实施转租事宜。

  6、乙方转让时需向续租方明示本协议内容,转让期为租期内期限;乙方没有通过甲方书面同意及签字的转让行为,属乙方无效转让、乙方的无效转让是违约行为,甲方不予承认。

  7、乙方无效转让的责任由乙方(即转让方)和续租方承担,如该无效转让已交接结束,责任由续租方全额承担,甲方在收回房屋的同时续租方还将支付乙方应负担的全额违约金及相关费用。

  8、有效转让租期为合同内租期,有效期内租金为_____________元整(人民币_____________元正)

  9、续租方需超出租期时,必须同甲方签订新的租房协议。

  10、转让交接,水、电、电视、设施及有关经济费用问题,由双方自行处理,如有遗留问题,续租方自行承担,甲方不负连带责任。

  八、房屋出租合同有关续租的事项

  1、租房者在遵守前期协议的情况下,可以获得优先续租权,但必须在原租期结束日前一个月与甲方重新签订租房协议,租金由甲乙双方协议商定。

  2、在原租期已到期,新的续租协议还未签订的情况下,甲方有权收回房屋,不再签约续租。

  九、本协议经甲乙各方协商一致、同意、签名盖章后生效,签订之日为本协议的生效日期;所有条款必须执行、本协议内所涉违约的违约金金额为人民币_____________元整,凡乙方违约将支付给甲方违约金外同时甲方将收回房屋并且乙方根据本协议条款缴清各种费用所有应付款。

  十、本租房协议为甲乙双方的正式协议,以原件为准(甲方未盖红印章的不属正式协议,复印件不能作为正式协议使用),;如有转让,则经甲方、乙方(即转让方)和续租方三方同意签名的转让附件应附于正式协议一并使用,具有同等法律效力。

  十一、补充协议__________________________________________________

  十二、本协议壹式_____份,甲乙各方各执壹份。 甲方于_____年申明:本房屋出租期限到xx年底即xx年12月31日止,届时甲方将收回自用。

  甲方:_______________

  联系电话:__________________________

  乙方:___________________________

  联系电话:__________________________

  年 月 日

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