房屋维修合同范文汇总10篇
随着时间的推移,关于合同的利益纠纷越来越多,签订合同能平衡双方当事人的平等地位。那么问题来了,到底应如何拟定合同呢?以下是小编帮大家整理的房屋维修合同10篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
房屋维修合同 篇1
甲 方:
乙 方:
经甲、乙双方在平等,自愿,协商一致的基础上达成一致意见,并签订如下协议,确保双方共同遵守执行:
一、维修标准及要求
1、乙方自愿选择房屋维修并与甲方签订本合同。
2、维修房屋必须在保证不影响规划,不影响户主及邻居居住安全的前提下进行。
3、维修项目:房屋屋顶翻新等。
4、维修工程形式:包工、不包料、包质量、包安全。
5、乙方必须保证维修质量与安全工作,如质量与安全造成的一切事故由乙方自行负责。
6、乙方要求在甲方指定的时间内负责清理完该工程造成的淤泥杂物。
7、维修工期在正常天气下
二、维修款发放
1、维修款总额为先支付给乙方生活费、材料款 元。
2、维修项目完毕,经甲方审定符合维修标准后支付剩余款 元。
3、在维修期间乙方在住房问题自行解决,甲方不作任何形式的补助及安排。
4、维修结束后年内,如维修部分出现质量问题(如屋顶漏水等),在接到甲方通知一天内,乙方应予以保修。
5、本合同自双方签名盖章时生效,一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方(签名) 乙方(签名)
签订日期:年 月 日 签订日期:年 月 日
房屋维修合同 篇2
发包方(以下简称甲方):
承包方(以下简称乙方):
根据《中华人民共和国经济合同法》及其它有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上就装修工程的有关事宜,达成如下协议:
1、工程地点:***
2、工程承包方式:包工包料
3、工程期限____天
开工日期_____年_____月______日
竣工日期_____年_____月______日
4、双方商定,本工程的价款为人民币(大写)_________元。首付****元,第二次付***元。
5、工程竣工后,乙方应通知甲方验收。甲方应自接到验收通知后两天内组织验收,填写工程验收单。在工程款结清后,办理移交手续。
6、本工程自验收合格双方签字之日起保修一年。双方应在验收合格签字后,即填写工程保修单。
7、工程验收合格后,乙方应向甲方提出工程结算,并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后日内如未有异议,即视为同意,双方应填写工程结算单并签字。
8、凡因本合同双方当事人中的一方不履行合同或违反国家法律法规及本市有关政策,受到罚款或给对方造成损失的,均由责任方承担责任,并赔偿给对方造成的损失。
9、因一方原因,造成合同无法继续履行时,该方应及时通知另一方,办理合同终止手续,并由责任方赔偿对方相应的损失。
10、本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效。
11、甲、乙双方直接签订合同的,本合同一式两份,甲乙双方各持一份。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
房屋维修合同 篇3
甲方: 身份证号:
乙方: 身份证号:
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律,行政法规,遵循平等、自原、公平和诚实信用的原则,双方就本建设施工事项协商一致,订立本协议。
一、工程名称:房屋装修、维修
工程地点:XX。
二、工程承包范围
1、屋顶瓦面:检修平整、破损更换、扎脊和屋檐安装,
2、屋顶角梁:角梁检修调平、破损更换维修,
3、室内:四间房屋搓沙、粉刷、贴砖(贴地砖和墙面砖整齐对缝无翘角)、吊顶、更换7道房门及所有房屋电路安装,
4、房屋正立面:外墙搓沙、贴砖(贴砖整齐对缝无翘角),
5、走廊院坝:走廊水泥找平、院坝、道路的花台修建,
6、猪圈:从新砌墙改造成厨房、两间厕所和一个洗澡间,并吊顶和全面贴砖,
7、维修养护:维修过程中及养护和维修建渣日产日清,直至竣工验收合格;
本合同的价格包括维修项目中所有工作人员的工资、管理费、作业工具租赁费、工程保险费和工作人员安全保险费等,及合同明示或暗示的所有一切风险的责任和义务等所有费用。
三、承包工程价格
承包价格为一次性包干价格,不含材料费用。计:人民币元,大写: 元整。
四、协议工期
合同工期总工作日为天。开工日期:20xx年10月 6 日,竣工日期:20xx年 月 日。如遇以下原因造成工期延误,工期顺延。①因停电、停水、下雨、刮风造成的停工;②不可抗力;
五、 付款方式 :工程验收合格后,结至承包价格一次性付清。
六、工程质量标准:合格
七、在施工过程中,乙方必须按国家有关安全生产操作规范施工,若发生工伤事故等一切经济责任和法律责任由乙方完全自负,与甲方无任何关系,甲方不承担任何责任。进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明,其内容是:项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。
1.乙方负责人为安全施工责任人,负责该工程项目的日常安全管理工作,严格遵守安全生产规章制度,并指定具有专业资格的专人进行施工作业。
2.开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育,签订相关安全保险协议,不安排未经安全教育人员进入作业场所。
3.需使用的机械、电器等设备、设施,必须有可靠的安全防护措施。
4.教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备,否则因由此而引起的事故,乙方负全部的经济和法律责任。
5.乙方对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业全部人员的安全负责。
6.乙方的任何人员均不得在施工区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。
7.严禁在高空向下抛掷任何物品,高空作业必须拴好安全带;
8.乙方必须严格按照安全规程操作,现场拉好警界线进行封闭式作业,严禁非工作人员随意进入,如因非工作人员强行进入造成人员和物品等安全事故,由非工作人员自行负全责。
9.乙方负责此项目施工的安全责任,如果在施工中由乙方施工不当所发生生产安全事故,由乙方承担全部的事故责任和经济责任。
八、本协议甲乙双方必须遵守,任何一方不得违约,如有一方违约按合同法处罚;
九、本协议一式二份,双方各执一份,经甲乙双方签字盖章即可生效。本合同至工程验收合格、工程款支付完毕后终止。
甲方:乙方:
电话:电话:
在场人:
签定日期: 年 月 日 签定日期: 年月日
房屋维修合同 篇4
甲方:升达学校 (以下简称甲方) 乙方: (以下简称乙方)
经甲乙双方友好协商,由乙方承揽甲方教学楼房屋维修工作,双方本着平等互利、真诚合作原则,结合本工程具体情况,依据《合同法》和国家有关规定,签订本合同,具体条款如下:
第1条 工程概况
1.1工程名称:二号教学楼房屋维修工程
1.2工程范围:升达二号教学楼房屋墙面平整、楼梯加固、地板重修等。
1.3工 期:20xx年7月28日至20xx年8月28日,工程必须满足业主要求。
1.4质量标准:达到按国家相关专业规定的专业质量检验评定标准。
1.5工程款的价格:价格¥=45700.00元,大写:肆万伍仟柒佰元整。其他费用不计。
1.6工程施工完毕经双方验收合格后,甲方在一周内一次性支付工程款。
第2条 甲方职责
2.1甲方应积极支持乙方工作,协助乙方全面履行合同。
2.2对乙方分包经营中的施工质量、工程进度、安全生产、文明、环保施工等有协调、监督、检查权利,并与甲方签订相关的安全、技术协议。
2.3乙方不服从甲方的协调、管理,有严重的质量、安全问题,有不履行合同的情况,甲方有权下达停工整改通知,严重的直至终止合同。
第3条 乙方职责
3.1负责工程项目正式开工前的一切准备工作
3.2乙方应按照现场文明施工及环保有关条例进行施工,遵守当地政府、有关部门及甲方对施工现场的一切规定和要求,承担因自身原因违反有关规定造成的损失和罚款。
3.3乙方在现场施工应接受甲方及甲方委托施工的项目部施工人员的监督和管理,积极配合现场其他施工队伍的施工。乙方在承揽期间应根据甲方的要求及时调整生产能力,以满足甲方的工作要求。
第4条 争议
本合同在履行过程中发生争议,双方应及时协商,协商不成时,双方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。甲乙双方不能按合同约定履行自己的的各项义务应承担各自的违约责任按国家有关规定办理。
第5条 其他
本合同经双方代表签字、盖章后生效。本合同一式贰份,甲方壹份,乙方壹份。
甲方(盖章)升达学校 乙方(盖章)
代表: 代表:
年 月 日
房屋维修合同 篇5
甲方:会昌县文武坝镇白竹小学
乙方:张福庆
甲方拟对师生宿舍、用水用电设施等进行维修和改造,根据《中华人民共和国合同法》的有关规定,结合本工程具体情况,为了确保用材及施工质量,经双方协商同意签订本合同:
一、更及维修改造项目:
1、师生宿舍瓦面、天花板维修
2、厨房餐厅进行搬迁
3、原厨房餐厅改造为电脑室和教师办公室
4、用电用水设施添置和维修改造
5、其它
二、施工方式、双方责任:
1、施工方式:甲方采取包工包料的方式委托乙方具体负责组织施工,并由乙方负责施工的安全,若发生施工造成的安全事故,责任一律由乙方负责。
2、双方责任:
①甲方负责为乙方安装施工过程中提供一定的便利。
②甲方有责任按照双方预约监督催促施工质量和时间。
③乙方必须严格按照甲方要求把好材料关、加工质量关及安装关,讲究信誉。 ④乙方施工完毕应自觉接受甲方验收,据实结算并提供规范票据。
⑤乙方在材料、加工、安装等任何环节如有纰漏,应自觉及时整改。
3、质量要求:
1、乙方明确自己所承揽建设的工程符合建设施工所要求的质量和技术要求。
2、乙方必须按照安全施工规范和技术要求,采取严格的安全防护措施,在施工过程中要特别注意安全施工,杜绝一切事故,并承担由于自身安全措施不到位或不力造成事故的责任和因此发生的一切费用。如有此类情况出现,责任与甲方无关。
三、工程质量
1、乙方按甲方提供的要求施工,若发现有不合理部分,经甲乙双方共同协商,在取得明确一致的施工方案后乙方方可再进行施工。
2、工程质量应达甲方的要求及相关的质量要求
3、因乙方方面自身原因达不到工程质量合格条件,乙方应按甲方及其委派人员的要求返工、修改和重作,并承担导致返工、修改、重作等人工、材料等所有费用。
四、材料价和工价:(附后)
材料价和人工费按市场价据实计算。
五、违约责任和争议的解决办法
乙方承揽建设工程的质量达不到约定要求的,乙方要无偿修理、返工或重作;造
成损失的,乙方要赔偿所有损失。因乙方原因有其它致使合同无法履行情形的,乙方要赔偿因其违约给甲方造成的一切损失。
六、建筑工期:
工程必须在9月20日前完工,工程结束由乙方彻底清除校内建筑杂物,确保校园卫生干净。
七、合同的生效与终止。
1、本合同一式三份,甲乙双方当事人各执一份。
2、本合同自签订之日起生效。
3、在竣工验收合格、乙方将工程交付甲方、甲方支付工程款完毕后,该合同自动失效。
八、其他。
以上合同,双方必须共同遵守。
甲方(盖章):会昌县文武坝镇白竹小学 乙方(盖章):
甲方代表 : 身份证号
二〇一八年八月二十七日
房屋维修合同 篇6
委托方(甲方): 承接方(乙方):
甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设,订立本协议,以共同恪守。
一、工程地点:____区____街____单元____室
二、形式结构:____层式 ____室____厅____厨____卫
三、工程项目:
1、四个房间(两卧室、两客厅)地面铺设80*80瓷砖,打地角线,要求平整;一个厨房,一个卫生间墙面25*40铺瓷到顶,留出吊顶空间,边角打磨,地面铺30*30瓷砖,要求平整;两个阳台地面铺设30*30瓷砖,要求平整。
2、未尽细节的之处,由甲方提出方案,商量确定。
四、承包方式:甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方),和施工期间的午餐供应,乙方负责施工。
五、质量标准:施工质量要符合安全要求,装修质量不得低于同一施工类型的装修标准,双方认可。工程竣工验收合格后,3个月内因乙方施工出现质量问题,乙方负责无偿返工维修。
六、工程造价:材料由甲方提供,甲方支付乙方装修人工费_____ ____元人民币。
七、付款方式:为确保工程质量,暂扣500元押金,20xx 年 4 月_ _日至 20xx 年 7 月日内无任何问题,将全额返还乙方。工程完工后,经甲方验收,如符合以上施工项目和设计要求,三天内付清乙方人工费,
八、本协议一式两份,甲乙方各执一份,具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。
甲方: 乙方:
签字(盖章):签字(盖章):
联系电话:联系电话:
年 月 日 年 月 日
房屋维修合同 篇7
委托方(甲方)
承接方(乙方):
工程项目:_____________________________________________________________。
甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同(包括本合同附件和所有补充合同),以便共同遵守。
第一条:工程概况
1.工程地址: _______________________________________________
2.施工内容:_____________________________________________________
3.委托方式:___________________________________________ 。
5.工程开工日期:______年_____月______日
6.工程竣工日期:______年______月______日
工程总天数:________天
第二条:工程价款
工程价款(金额大写)___________________元
第三条:保修期
保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为____个月。
第四条:违约责任
1.合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。
2.在保修期内乙方应保证在甲方电话或书面通知其维修起24小时内上门服务,如有违约应按合同总金额5%支付违约金。
第五条:争议解决
1.本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。
2.当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向武昌区人民法院提起诉讼。
第六条:合同生效
1.本合同双方盖章,签字后生效。
2.本合同甲乙双方各执壹份。
甲方(业主): (签章) 乙方: (签章)
住所地址: 企业地址:
邮政编码: 邮政编码:
房屋维修合同 篇8
发包人(全称):(以下简称甲方)
承包人(全称):(以下简称乙方)
甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》,将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点:
一、维修工程内容及要求
1、乙方接到甲方或小区物业公司的维修联系单后,在条件容许的情况下,1天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。
2、对已入住的客户维修,要求维修完毕后客户签字认定。
3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以委托他人修理。
4、发生紧急抢修事故的,承包人在接到事故通知后,应当立即到达事故现场抢修。
二、工程质量保修范围和内容
承包人按相关规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:
1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;
3、装修工程为2年;
4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;
5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;
6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;
7、其它项目保修期限约定如下:
质量保修期自工程验收合格之日起计算。
三、甲乙双方的权利与义务
(一)甲方的权利与义务
1、由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权,向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。
2、现场确定施工范围核实工程量。
3、组织相关单位进行验收,评定质量标准。
4、按合同约定的期限支付工程款。
5、负责各部门的关系协调。
(二)乙方的权利与义务
1、提供相关的施工方案。
2、按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。
3、抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。
4每日完工后必须保证环境整洁、干净。
四、维修计价及费用支付
维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。
五、维修费用
维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。
六、违约责任
甲乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,
另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。
下列情况为违约:
1、不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。
2、不能在规定的期限内完成工程任务。
3、现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。
七、本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。
发包人(公章):承包人(签字):
法定代表人(签字):身份证号码:
委托代理人(签字):
年月日年月日
作者:不详来源:网络
工程发包人:xxx开发有限责任公司
(以下简称甲方)
工程承包人:xxx兴建筑安装工程有限公司
(以下简称乙方)
甲方需要在xx市元堡乡瑞坪村十二、十三、十四组境内扩挖一条旅游公路用于从事旅游开发经营活动,经甲、乙双方充分协商,自愿签订公路扩挖工程承包合同如下:
一、工程概况:公路名称为“半天云旅游公路”,公路工程为原瑞坪村十二、十三、十四组境内原村组公路的土、石方扩挖和路面填铺工程。扩挖公路全长自利咸公路接口处至吴甫俊房屋地坝。
二、质量要求:扩挖后的公路回头线路段宽度为9米,其余公路路面宽度为6.5米。扩挖后初始路面路基坚硬,填铺后的公路路面平整。
三、施工工期自本合同签订之日起为30天。
四、工程总造价为人民币壹拾陆万元整(160000.00元),甲方经验收合格后三日内向乙方一次性付清。
五、乙方按照甲方的工程设计进行施工,并接受甲方的质量监督。
六、乙方在施工中的泥土石渣只用于公路路面填铺,不得向公路外的.林坡内倾倒。
七、施工中是否采用爆破扩挖由乙方决定,爆破费用由乙方承担。甲方负有配合乙方办理炸材批办购买等相关手续的义务。
八、乙方在爆破公司确认爆破排险结束后方能进入施工现场施工。乙方在施工中的一切安全生产义务及责任全部由乙方承担。
九、乙方在施工中雇佣的员工只与乙方形成劳动合同关系,与甲方无关。
十、如一方违约,应向对方支付违约金叁万元整(30000.00元),并赔偿对方因此造成的一切经济损失。
十一、本合同未尽事宜由双方另行协商。
十二、本合同一式二份,甲乙双方各执一份,于签约之日生效。
甲方(章):
法人代表:张孝平、公司董事长
合同代理人(签字):
乙方(章):
法人代表:康绍英、公司董事长
合同代理人(签字):
签约时间:二○一三年三月二十六日
房屋维修合同 篇9
甲方: (以下简称甲方)
代表人:
乙方: (以下简称乙方)
甲乙双方根据市《公有住宅售后管理暂行办法》和《关于出售公有住房的暂行办法》及相关文件的有关条款,就甲方购买的住房管理维修等事项订立本合同。
一、甲方同意将坐落于市 区(县) 路(街) 弄(新村) 支弄 号室,建筑面积 平方米的房屋维修委托乙方。
二、乙方将甲方提供的首期住房维修基金和房屋出售单位一次性提供的住房维修基金按规定合并存储,专项用于甲方住房共用部位和共用设备的维修更新,合理地使用住房维修基金。甲方负有监督责任。
三、甲方同意按照公有住宅售后管理暂行办法和出售公有住房实施细则的规定,按照社会化管理的要求, 年按月向乙方缴付管理费 元。乙方用于管理人员经费和办公费用。
四、对不属于住房维修基金使用的部位或设备,乙方提供优质有偿服务。甲方同意按规定支付维修费用,并为乙方修理提供方便(包括公用部位和相邻户室)。
五、乙方对甲方住房维修负责,确保共用部位和共用设施的正常使用。共用设备以及共用设施凡属人为损坏的,由损坏人负责修复或赔偿。
六、甲方同意按住宅售后管理暂行办法的规定,在住房维修基金不足支付维修费用时,按面积支付住房维修基金。如甲方拖延维修基金支付,使乙方不能及时修复房屋和设备的,乙方不承担由此产生的经济赔偿责任。
七、本合同一式三份,甲、乙双方各执一份,乙方管理部门一份。本合同经甲乙双方签章后生效。
八、其他需要补充事项:
甲方: 乙方:
代表:
签订日期: 年 月 日
房屋维修合同 篇10
发包人(全称): (以下简称甲方)
承包人(全称): (以下简称乙方)
甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法建设工程质量管理条例房屋建筑工程质量保修办法》,将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点:
一、 维修工程内容及要求
1、 乙方接到甲方或小区物业公司的维修联系单后,在条件容许的情况下,1天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。
2、对已入住的客户维修,要求维修完毕后客户签字认定。
3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以委托他人修理。
4、发生紧急抢修事故的,承包人在接到事故通知后,应当立即到达事故现场抢修。
二、工程质量保修范围和内容
承包人按规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:
1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;
3、装修工程为2年;
4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;
5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;
6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;
7、其它项目保修期限约定如下:
质量保修期自工程验收合格之日起计算。
三、甲乙双方的权利与义务
(一) 甲方的权利与义务
1、 由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权,向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。
2、 现场确定施工范围核实工程量。
3、 组织单位进行验收,评定质量标准。
4、 按合同约定的期限支付工程款。
5、 负责各部门的关系协调。
(二) 乙方的权利与义务
1、 提供的施工方案。
2、 按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。
3、 抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。
4每日完工后必须保证环境整洁、干净。
四、维修计价及费用支付
维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。
五、维修费用
维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。
六、违约责任
甲乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,
另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。
下列情况为违约:
1、 不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。
2、 不能在规定的期限内完成工程任务。
3、 现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。
七、 本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。
发 包 人(公章): 承 包 人(签字):
法定代表人(签字): 身份证号码:
委托代理人(签字):
年 月 日 年 月 日
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